Приложение N 1. Комплексный запрос

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 22 декабря 2023 г. N 2558

Примерная форма

Комплексный запрос

N п/п	Формат данных	Информация
1.	Сведения о заявителе
1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.	Гражданство
1.3.	Дата рождения
1.4.	Место рождения
1.5.	Пол
1.6.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
1.7.	Документ, удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)
1.8.	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
1.9.	Адрес места фактического проживания
1.10.	Адрес места жительства на территории другого государства
1.11.	Номер телефона
1.12.	Адрес электронной почты
2.	Сведения о представителе заявителя (при наличии)
2.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2.	Документ, удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)
2.3.	Номер телефона
2.4.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)
2.5.	Наименование юридического лица
2.6.	Адрес места нахождения юридического лица, номер телефона

N п/п	Наименование государственной услуги	Последовательность предоставления услуг

                              Иные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим подтверждаю, что сведения,  указанные в настоящем   комплексном

запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

_____________________________________ ___________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись заявителя)      (дата)

документы, прилагаемые к комплексному запросу:

N п/п