Клинические рекомендации "Периоральный дерматит" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации 9 февраля 2024 г.) (документ не вступил в силу)

Клинические рекомендации
"Периоральный дерматит"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации 9 февраля 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L71.0

Возрастная группа: Дети/взрослые

Год утверждения: 2024

Разработчик клинических рекомендаций:

Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол N 29) от 27.12.2023

Список сокращений

МКБ - Международная классификация болезней

PODSI - Perioral Dermatitis Severity Index, индекс тяжести периорального дерматита

Термины и определения

Периоральный дерматит (син.: розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) - это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периоральной области.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Периоральный дерматит (син.: розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) - это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периоральной области [1, 2, 44].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Развитию периорального дерматита способствует наличие следующих факторов:

- Продолжительное использование кортикостероидов (наружно или системно) и лекарственных препаратов, их содержащих [2, 5 - 7];

- клещи рода Demodex [8, 9];

- инфекционные агенты: дрожжеподобные грибы рода Candida [6], облигатные анаэробные бактерии [2, 10, 11];

- использование косметических препаратов (увлажняющие, очищающие, солнцезащитные средства), обладающих окклюзивным эффектом [12 - 14];

- использование фторсодержащих зубных паст [15 - 18];

- ультрафиолетовое облучение [2, 19].

Фоном для развития периорального дерматита могут являться: прием контрацептивных препаратов, беременность, нарушение барьерной функции кожи, в том числе у больных атопическим дерматитом, использующих кортикостероиды для местного применения [8, 15, 20, 21].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность периорального дерматита среди населения составляет 0,5 - 1 %, преимущественно им страдают женщины в возрасте 15 - 45 лет. Периоральный дерматит может наблюдаться в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на пубертатный период, заболевание чаще наблюдается у мальчиков [3]. Около 2 % пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу, страдают пероральным дерматитом. Люди со светлой кожей болеют чаще [4].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 - L71.0 Периоральный дерматит

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятая классификация периорального дерматита отсутствует.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести периорального дерматита. К тяжелому периоральному дерматиту относят гранулематозный периоральный дерматит [22, 44].

Для определения степени тяжести периорального дерматита разработан индекс PODSI, основанный на оценке степени выраженности клинических проявлений, таких как эритема, папулы и шелушение (Приложение Г1).

Заболевание характеризуется эритемой разной степени выраженности с четкими границами, а также полусферическими, нефолликулярными, розовато-красными папулами, папуловезикулами, реже папулопустулами, размером 1 - 2 мм в диаметре, которые локализуются в периоральной, периорбитальной областях, в носогубных складках, а также могут распространяться на кожу подбородка и щек. Характерным признаком периорального дерматита является свободная от высыпаний бледная кожа в виде узкого ободка вокруг красной каймы губ [22].

При гранулематозной форме периорального дерматита наблюдаются красно-коричневые, реже цвета нормальной кожи папулы, которые могут локализоваться не только на типичных для заболевания участках, но и на коже шеи, туловища и конечностей. При витропрессии выявляют положительный симптом "яблочного желе" [24].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика периорального дерматита основывается на осмотре врача-дерматовенеролога, анализе данных анамнеза и клинической картины. В качестве критериев установления диагноза используют данные анамнеза и характерной клинической картины.

Рекомендуется подтверждение диагноза на основании клинической картины, осмотра врача-дерматовенеролога [58].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.1 Жалобы и анамнез

Типичными жалобами пациентов с периоральным дерматитом являются ощущение жжения, болезненности, а также стянутости и напряжения кожи в области поражения. Зуд возможен, но не характерен [25, 57].

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления периорального дерматита, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе "Клиническая картина".

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Для диагностики периорального дерматита дополнительные лабораторные исследования не показаны.

Не рекомендуется применять Микроскопическое исследование соскоба с кожи на клещей с целью обнаружения Demodex spp. и микроорганизмов и посев содержимого пустул для диагностики [25].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования

Не применяются.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Выбор препарата и метода лечения периорального дерматита зависит от степени тяжести и стадии заболевания. На период лечения, независимо от выбранного метода терапии, прекращают использование очищающих и увлажняющих косметических средств, декоративной косметики, фторированных зубных паст, а также наружных и системных препаратов, содержащих Кортикостероиды или D07 Кортикостероиды, применяемые в дерматологии (при отмене системных препаратов, содержащих Кортикостероиды системного действия, необходимо учитывать показания, по которым препараты были назначены, пациенту следует рекомендовать консультацию врача их назначившего по вопросу возможной отмены препарата) [1, 11, 14, 27, 28].

3.1 Консервативное лечение

Применяют "нулевую" (или "зеро-терапия"), наружную и системную терапию периорального дерматита.

"Нулевая" терапия

Рекомендуется при легкой степени тяжести периорального дерматита бывает достаточно "нулевой" терапии, которая заключается в отмене всех наружных, в том числе косметических средств, в особенности препаратов, содержащих кортикостероиды. Улучшение наступает в среднем в течение 2 недель [1, 11, 26, 29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: В случае неэффективности "нулевой" терапии назначают лекарственную терапию. Наружная терапия назначается при легкой и средней степени тяжести заболевания, используется в качестве монотерапии, а при тяжелом периоральном дерматите может назначаться в комбинации с системной терапией (см. Приложение Б).

Наружная терапия

Рекомендуется для наружной терапии периорального дерматита в случае неэффективности "нулевой" терапии:

#метронидазол 0,75 - 1 % гель, крем, 2 раза в день наружно в течение 8 недель [32, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

или

#азелаиновая кислота 20 % крем, 2 раза в день наружно в течение 2 - 6 недель [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 4)

или

#пимекролимус** 1 % крем, 2 раза в день наружно в течение 4 недель [18, 23, 35, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств 2)

Системная терапия назначается при тяжелых формах заболевания, а также при неэффективности наружной терапии.

Рекомендуется пациентам с тяжелыми формами заболевания и при неэффективности наружной терапии следующая системная терапия:

#тетрациклин 250 - 500 мг 2 раза в день перорально в течение 4 - 8 недель [29, 32, 33, 36, 37, 52, 53, 54, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Назначается пациентам старше 8 лет.

или

#доксициклин** 100 - 200 мг в сутки перорально в течение 4 - 8 недель [37, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Назначается пациентам старше 8 лет.

Рекомендуется при непереносимости тетрациклинов, беременным, детям в возрасте младше 8 лет и при гранулематозной форме периорального дерматита у детей:

#эритромицин 250 мг 2 раза в день перорально в течение от 1 до 3 - 4 месяцев [38 - 40, 54].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется при неэффективности антибактериальной терапии взрослым назначать #изотретиноин 0,1 - 0,5 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 6 - 20 недель [41 - 43, 49, 50, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 5)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Диетотерапия не показана.

Обезболивание не проводится.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не проводится.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика развития заболевания заключается в следующем:

- ограничение использования препаратов, содержащих кортикостероиды;

- ограничение использования косметических средств.

Диспансерное наблюдение не проводится.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показаний для госпитализации в медицинскую организацию нет.

Медицинская помощь оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами-дерматовенерологами в амбулаторных условиях.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Информация отсутствует.

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Подтверждение диагноза на основании клинической картины, осмотра врача-дерматовенеролога	С	4
2.	"Нулевая" или "зеро-терапия" при легком течении	В	2
3.	Наружная терапия в случае неэффективности "нулевой" терапии	В	2
4.	Системная терапия изотретиноином при неэффективности антибактериальной терапии	С	3

Список литературы

1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.

2. Потекаев Н.Н., Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. и др. Акне и розацеа. М. - СПб.: БИНОМ, 2007.

3. Zeba Н.Н. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003; 42: 515 - 517.

4. Dirschka T. Periorale Dermatitis. Ruhr-Universitt. Bochum, 2004.

5. Lipozencic J, Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin Dermatol 2011; 29 (2): 157 - 161.

6. Bradford L.G., Montes L.F. Perioral dermatitis and Candida albicans. Arch Dermatol 1972; 105 (6): 892 - 895.

7. Takiwaki H., Tsuda H., Arase S., Takeichi H. Differences between intrafollicular microorganism profiles in perioral and seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003; 28 (5): 531 - 534.

8. Hafeez Z.H. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003; 42: 514 - 517.

9. Hsu C.K., Hsu M.M., Lee J.Y. Demodicosis: a clinicopathological study. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (3): 453 - 462.

10. Berardi P., Benvenuti S., Genga A., Cecchini F. Demonstration of fusobacteria in eruptions of perioral dermatitis using the tape stripping toluidine blue (TSTB) method. J Eur Acad Dermatol Venereol 1994; 3: 495 - 499.

11. Олисова О.Ю., Громова С.А. Периорбитальный дерматит. Рус.мед.журн. 2003; 11 (17): 972 - 975.

12. Clementson В., Smidt А.С. Periorificial dermatitis due to systemic corticosteroids in children: report of two cases. Pediatr Dermatol. 2012; 29 (3): 331 - 332.

13. Abele D.C. 'Moisturizers' and perioral dermatitis. Arch Dermatol. 1977; 113 (1): 110.

14. Malik R., Quirk C.J. Topical applications and perioral dermatitis. Australas J Dermatol 2000; 41 (1): 34 - 38.

15. Dirschka T., Szliska C., Jackowski J., Tronnier H. Impaired skin barrier and atopic diathesis in perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1 (3): 199 - 203.

16. Guarneri F., Marini H. An unusual case of perioral dermatitis: possible pathogenic role of neurogenic inflammation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (3): 410 - 412.

17. Wollenberg A., Oppel T. Scoring of skin lesions with the Perioral Dermatitis Severity Index (PODSI). Acta Derm Venereol 2006; 86: 254 - 255.

18. Oppel T., Pavicic T., Kamann S. et al. Pimecrolimus cream (1 %) efficacy in perioral dermatitis - results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 1175 - 1180.

19. Fritsch P., Pichler E., Linser I. Periorale Dermatitis Hauterzt 1989;40: 475 - 479.

20. Карелин О.Ю., Громова С.А. Периоральный дерматит: лечение азелаиновой кислотой. Клин. дерматол. и венерол. 2006; 3(86): 251 - 252.

21. Jansen Т. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002; 16(2): 175 - 177.

22. Lebmann P. Periorale Dermatitis. In: Plewig G, Kaudewitz P, Sander CA (Hrsg) Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie. Bd 19. Berlin: Springer, 2005; s. 515 - 517.

23. Schwarz T., Kreiselmaier L, Bieber T. et al. A randomized, double-blind, vehicle-controlled study of 1 % pimecrolimus cream in adult patients with perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 34 - 40.

24. Tarm K., Creel N.B., Krivda S.J., Turiansky G.W. Granulomatous periorificial dermatitis. Cutis 2004; 73 (6): 399 - 402.

25. Tempark T., Shwayder T.A. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options // American journal of clinical dermatology. - 2014. - T. 15. - C. 101 - 113.

26. Weber K., Thurmayr R. Critical appraisal of reports on the treatment of perioral dermatitis. Dermatology 2005; 210: 300 - 307.

27. Mellette J.R., Aeling J.L., Nuss D.D. Letter: Fluoride tooth paste: a cause of perioral dermatitis. Arch Dermatol. 1976; 112 (5): 730 - 731.

28. Ferlito T.A. Tartar-control toothpaste and perioral dermatitis. J Clin Orthod. 1992; 26 (1): 43 - 44.

29. Weber K., Thurmayr R., Meisinger A. A topical erythromycin preparation and oral tetracycline for the treatment of perioral dermatitis: A placebo-controlled trial. J Dermatol Treat 1993; 4: 57 - 59.

30. Rckl H., Schubert E. Zur Therapie der sogenannten perioralen Dermatitis. Hautarzt 1971; 22: 527 - 531.

31. Schubert E., Beetz H.M., Rckl H. ber den Wert der Tetrazyklin-Therapie bei der perioralen Dermatitis. Hautarzt 1973; 24: 253.

32. Veien N.K., Munkvad J.M., Nielsen A.O. et al. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 258 - 260.

33. Jansen T. Azelaic acid as a new treatment for perioral dermatitis: results from an open study. Br J Dermatol 2004; 151: 933 - 934.

34. Jansen T, Grabbe S. Perioral dermatitis in childhood - Clinical features, etiopathogenesis and treatment with special reference to own experiences with the use of 20 % azelaic acid cream. Aktuelle Dermatologie 2007; 33: 180 - 183.

35. Rodriguez-Martin M., Saez-Rodriguez M., Carnerero-Rodriguez A. et al. Treatment of perioral dermatitis with topical pimecrolimus. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 529 - 530.

36. Macdonald A., Feiwel M. Perioral dermatitis: aetiology and treatment with tetracycline. Br J Dermatol 1972; 87: 315 - 319.

37. Adams S.J., Davison A.M., Cunliffe W.J., Giles G.R. Perioral dermatitis in renal transplant recipients maintained on corticosteroids and immunosuppressive therapy. Br J Dermatol 1982;106: 589 - 592.

38. Choi Y.L., Lee K.J., Cho H.J. et al. Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis in a Korean boy treated by oral erythromycin. J Dermatol 2006; 33: 806 - 808.

39. Suh K. Y., Frieden I. J. Perioral dermatitis // Harper's Textbook of Pediatric Dermatology. - 2011. - T. 1. - C. 38.1 - 38.4.

40. Tolaymat L., Hall M.R. Perioral Dermatitis Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan

41. Brunner M., Megahed M., Hlzle E., Ruzicka T. Granulomatous perioral dermatitis in childhood. Treatment with isotretinoin. Akt. Dermatol 1995; 21: 60 - 62.

42. Nikkels A.F., Pierard G.E. Control of perimenstrual flares of perioral dermatitis by isotretinoin. J Dermatol Treat 2000; 11: 97 - 99.

43. Smith K.W. Perioral dermatitis with histopathologic features of granulomatous rosacea: successful treatment with isotretinoin. Cutis 1990; 46: 413 - 415.

44. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография - М.: ООО "ЮТКОМ", 2009. - 208 с.: ил.

45. S.G. Vanderweil; N.A. Levin Perioral Dermatitis: It's Not Every Rash that Occurs Around the Mouth // Dermatology Nursing. 2009;21(6):317-320, 353.

46. Tolaymat L., Hall M.R. Perioral Dermatitis Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.

47. Mokos Z.B., Kummer A., Mosler E.L., eovi R., Basta-Juzbai A. Perioral dermatitis: still a therapeutic challenge // Acta Clin Croat 2015; 54:179 - 185

48. Thiboutot D. Periorificial Dermatitis (perioral dermatitis). Dermatology Advisor.

49. Lipozeni J, Hadavdi SL. Perioral dermatitis. Clin Dermatol. 2014;32(1): 125-130.

50. Tempark T., Shwayder T. A. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options // American journal of clinical dermatology. - 2014. - T. 15. - C. 101-113.

51. Manders S. M., Lucky A. W. Perioral dermatitis in childhood // Journal of the American Academy of Dermatology. - 1992. - T. 27. - N. 5. - C. 688 - 692. УДД 5 УУР C

52. Gray N. A. et al. Pharmacological interventions for periorificial (perioral) dermatitis in children and adults: a systematic review // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2022. - T. 36. - N. 3. - C. 380 - 390.

53. Reichenberg J., Dahl M. V., Ofori A. O. Perioral (periorificial) dermatitis // UpToDate. Waltham: UpToDate. Accessed. - 2019. - T. 24.

54. Tolaymat L., Hall M.R. Perioral Dermatitis Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan

55. Laude T. A., Salvemini J. N. Perioral dermatitis in children // Seminars in cutaneous medicine and surgery. - 1999. - T. 18. - N. 3. - C. 206 - 209.

56. Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. Perioral dermatitis: Diagnosis, proposed etiologies, and management. J Cosmet Dermatol. 2021 Dec;20(12):3839-3848. doi: 10.1111/jocd.14060. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33751778.

57. Plewig G. Periorale Dermatitis. In: Braun-Falco O., Wolff H.H., Burgdorf W.H., Landthaler M. eds. Dermatologie und Venerologie. Heidelberg: Springer, 2005: 907 - 909.

58. Адаскевич В.П., Меделенц H.O. Диагностика периорального дерматита. Вестник ВГМУ. - 2019. - Том 18, N 6. - С. 59 - 67.