Приложение 3. Заявление о выдаче копии постановления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

                                   Администрацию  городского  округа

                                   Кинель Самарской области

                                   _________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                   от ______________________________

                                   фамилия,  имя,  отчество,   место

                                   жительства    заявителя,   данные

                                   документа,        удостоверяющего

                                   личность   гражданина  Российской

                                   Федерации,   номер    контактного

                                   телефона - в    случае     подачи

                                   заявления физическим лицом

                                   _________________________________

                                   фамилия,  имя,  отчество,   место

                                   жительства    заявителя,   данные

                                   документа,        удостоверяющего

                                   личность   гражданина  Российской

                                   Федерации,        государственный

                                   регистрационный    номер   записи

                                   о   государственной   регистрации

                                   индивидуального  предпринимателя,

                                   идентификационный           номер

                                   налогоплательщика,          номер

                                   контактного  телефона - в  случае

                                   подачи  заявления  индивидуальным

                                   предпринимателем

                                   _________________________________

                                   полное              наименование,

                                   организационно-правовая     форма

                                   и   место  нахождения  заявителя,

                                   государственный   регистрационный

                                   номер  записи  о  государственной

                                   регистрации   юридического  лица,

                                   идентификационный           номер

                                   налогоплательщика,          номер

                                   контактного  телефона  и  факса -

                                   в   случае    подачи    заявления

                                   юридическим лицом

                                   _________________________________

                                   почтовый адрес, адрес электронной

                                   почты, номер телефона  для  связи

                                   с заявителем  или  представителем

                                   заявителя

Заявление
о выдаче копии постановления о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу  выдать  копию  постановления  Администрации городского округа

Кинель Самарской области  о  предоставлении разрешения на отклонение

от  предельных параметров разрешенного строительства,  реконструкции

объекта капитального строительства с реквизитами:

____________________________________________________________________

                     (указываются номер и дата)

Необходимость выдачи копии обусловлена следующими обстоятельствами:

____________________________________________________________________

Прошу подготовить копию постановления  на  бумажном носителе/в форме

электронного документа. ____________________________________________

                                   (ненужное зачеркнуть)

________________________    _________    ________________________

(должность (при наличии)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

                                         (последнее - при наличии)

"___" _____ 20___ г.