Приложение N 1. Заявка на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Организация газоснабжения населения
в границах городского округа Похвистнево
Самарской области в пределах полномочий,
установленных законодательством
Российской Федерации"

:
		(наименование регионального оператора газификации)

Заявка

1.
	фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) заявителя - физического лица, номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр заявителя - юридического лица

3. Кадастровый номер земельного участка

4. Адрес для корреспонденции

5. Мобильный телефон

6. Адрес электронной почты

7. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка
(да, нет - указать нужное)
по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта капитального строительства
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования
	(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 1
	(да, нет - указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования
	(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа
	(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа
	(да, нет - указать нужное)
по поставке газа (газоснабжению) на объект заявителя и по техническому обслуживанию и ремонту внутридомового (внутриквартирного) газового оборудования;
(да, нет - указать нужное)

8. Тип помещения, газоснабжение которого необходимо обеспечить (жилой дом, надворные постройки домовладения ______________________________________________;

9. Виды потребления газа (приготовление пищи, отопление, в том числе нежилых помещений, подогрев воды, приготовление кормов для животных) ____________________

10. Количество лиц, проживающих в помещении, газоснабжение которого необходимо обеспечить _____________________________________________________;

11 Размер (объем, площадь) жилых и нежилых отапливаемых ______________________________ помещений;

12. Вид и количество сельскохозяйственных животных и домашней птицы, содержащихся в личном подсобном хозяйстве (при наличии):

13. Тип установленного прибора учета газа, место его присоединения к входящему в состав внутридомового или внутриквартирного газового оборудования газопроводу, дата опломбирования прибора учета газа заводом-изготовителем или организацией, осуществлявшей последнюю поверку прибора учета газа, а также установленный срок проведения очередной поверки (при наличии):

14. Меры социальной поддержки по оплате газа, предоставленные в соответствии с законодательством Российской Федерации гражданам, проживающим в помещении, газоснабжение которого необходимо обеспечить (в случае предоставления таких мер):

15. Планируемое к установке внутридомовое газовое оборудование (отметить нужное);

N	Наименование газового оборудования	Количество (шт.)	Марка и модель (при наличии информации)	Да/нет
1.	Плита газовая 2-х конфорочная
2.	Плита газовая 3-х конфорочная
3.	Плита газовая 4-х конфорочная
4.	Плита газовая повышенной комфортности
5.	Варочная панель газовая 2-х конфорочная
6.	Варочная панель газовая 3-х конфорочная
7.	Варочная панель газовая 4-х конфорочная
8.	Варочная панель газовая 5-ти конфорочная и более
9.	Духовой газовый шкаф
10.	Проточный автоматический водонагреватель
11.	Проточный полуавтоматический водонагреватель
12.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) типа АГВ
13.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) типа АОГВ
14.	Емкостный водонагреватель (отопительный котёл) импортного или отечественного производства, с высокой степенью автоматизации *
15.	Печь отопительная

Приложения: 2

Подписывая указанную заявку, я,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью заявителя - физического лица, лица, действующего от имени заявителя - юридического лица, полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки

Заявитель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица, лица, действующего от имени заявителя - юридического лица, полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)

1 Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

2 В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящей заявке прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".