Приложение 5. Направление на перевод (путевка на перевод)

Приложение 5
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального
обслуживания гражданам
пожилого возраста
и инвалидам поставщиками
социальных услуг
в Краснодарском крае

                                        В _______________________________

                                            (наименование стационарной

                                              организации социального

                                                    обслуживания)

           Направление на перевод (путевка на перевод N_______)

        Действительна в течение 30 дней со дня выдачи заявителю

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

     (наименование стационарной организации социального обслуживания)

Адрес ___________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения __________ группа инвалидности __________льгота____________

Адрес проживания ________________________________________________________

     Примечание:  к  направлению  (путевке)  приобщить  историю  болезни,

содержащую переводной эпикриз с описанием  психического  и  соматического

статуса, личное  дело,  паспорт,  при  наличии  иные  документы,  включая

сберегательную книжку, ФГ обследование (срок действия: для ДИПИ - 1  год,

для ПНИ  -  6  месяцев),  данные  о  профилактических   прививках, данные

лабораторного обследования (анализ  крови  на  гепатит  С,  общий  анализ

крови, мочи (действителен 1 год),  справку  об  эпидокружении  гражданина

(отсутствие за последние 3 недели в стационарной организации инфекционных

заболеваний).

     В  случае  отсутствия  при  первичном  поступлении  в   стационарную

организацию либо при возвращении из отпуска следующие анализы:  дифтерию,

глистоношение, на дизентерийную группу, на HBsAg, гепатит С, ВИЧ, RW.

     Заместитель министра      Подпись                   И.О. Фамилия

     Плата за социальное обслуживание в стационарной форме производится в

соответствии с приказом  министерства  социального  развития  и  семейной

политики Краснодарского края от 5 декабря 2014 г. N 981  "Об  утверждении

размера  платы  за  предоставление   социальных   услуг   на   территории

Краснодарского края и порядка ее взимания".

Дата вручения________________        Подпись получателя__________________

Начальник отдела организации деятельности домов-интернатов

Т.А. Лобченко