Приложение 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального
обслуживания гражданам
пожилого возраста
и инвалидам поставщиками
социальных услуг
в Краснодарском крае

                     ____________________________________________________

                     (наименование организации, в которую предоставляется

                     ____________________________________________________

                                            заявление

                     от ________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                     ___________________________________________________,

                     ______________________,____________________________,

                        (дата рождения)          (СНИЛС гражданина)

                          гражданина)

                     ___________________________________________________,

                                   (реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность)

                     ____________________________________________________

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                                       (пребывания)

                     ___________________________________________________,

                             на территории Российской Федерации

                     ___________________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от__________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                     представителя, наименование государственного органа,

                органа местного самоуправления, общественного объединения,

                           представляющих интересы гражданина

                     ____________________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                     ____________________________________________________

                              представителя, реквизиты документа,

                                      подтверждающего

                     ____________________________________________________

                    личность представителя, адрес места жительства, адрес

                    нахождения государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения)

                                Заявление

                    о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить  мне  социальные  услуги  в   стационарной форме

социального обслуживания, оказываемые

________________________________________________________________________.

              (указывается поставщик социальных услуг)

_________________________________________________________________________

     Нуждаюсь     в      социальных      услугах:      социально-бытовые,

социально-медицинские,                         социально-психологических,

социально-педагогических, социально-трудовых, социально-правовых, услугах

в целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей  социальных

услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, а также срочных  социальных

услугах (при необходимости)______________________________________________

        (указываются социальные услуги и периодичность их предоставления)

     В   предоставлении   социальных   услуг   нуждаюсь      по следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

        (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________________________________________________________________.

                   условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

_________________________________________________________________________

        и состав семьи, контактные данные членов семьи (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить_________________

________________________________________________________________________.

  (указываются органы (организации), владеющие  сведениями  о  доходах

                                 гражданина)

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг:_____________________.

                                                   (согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "___" _________________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)           (дата заполнения заявления)

Начальник отдела организации деятельности домов-интернатов

Т.А. Лобченко