Приложение 6. Заявление на оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию

Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                               __________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                               от _______________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя заявителя, адрес)

                               __________________________________________

                                          (паспортные данные)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя заявителя)

            Заявление на оплату стоимости путевки

              в санаторно-курортную организацию

     Прошу оплатить стоимость путевки в медицинскую (санаторно-курортную)

(иную   организацию,   осуществляющую  медицинскую  (санаторно-курортную)

деятельность путем перечисления на расчетный счет _______________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты)

на ребенка _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

являющегося _____________________________________________________________

               (указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок,

                             падчерица, брат, сестра)

военнослужащего ________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество военнослужащего)

в размере ___________________________ руб.

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если представителем заявителя не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка:
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
Место регистрации брака
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка:
Место рождения военнослужащего
Место регистрации рождения военнослужащего
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.      ____________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"___" ______________ 20___ г.        ____________________________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста,

                                              принявшего заявку)