Приложение 3. Заявление на оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию

Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                       __________________________________

                                         (наименование уполномоченной

                                                организации)

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя,

                                                 адрес, телефон)

           Заявление на оплату стоимости путевки

             в санаторно-курортную организацию

     Прошу оплатить стоимость путевки в медицинскую (санаторно-курортную)

организацию    (иную     организацию,      осуществляющую     медицинскую

(санаторно-курортную деятельность)  путем перечисления  на расчетный счет

_________________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты)

на ребенка _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

являющегося _____________________________________________________________

                (указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок,

                                 падчерица, брат, сестра)

военнослужащего ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество военнослужащего)

в размере ___________________________ руб.

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка:
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
Место регистрации брака
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка:
Место рождения военнослужащего
Место регистрации рождения военнослужащего
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче моему ребенку медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения
	_____________________________________ (подпись заявителя)

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.    ______________________________________

(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г.    ______________________________________

(дата приема заявления)                    (подпись специалиста,

                                             принявшего заявку)