Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

паспорт _______________________, выданный _______________________________

            (серия, номер)                      (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

_________________________________________________________________________

             (организации социального обслуживания)

на  обработку  персональных   данных  ребенка,  законным   представителем

которого я являюсь ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

касающихся    сведений   о   выдаче   медицинской    организацией   (иной

организацией),  оказывающей  медицинскую  помощь в амбулаторных условиях,

справки  формы  070/у,  о  наличии  медицинских  показаний  и  отсутствии

медицинских    противопоказаний    для   санаторно-курортного  лечения  и

рекомендуемом   профиле  лечения  в  целях  оплаты  стоимости  путевки  в

санаторно-курортную  организацию  или  иную  организацию,  осуществляющую

санаторно-курортную деятельность.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в    настоящем  согласии,  заявлении,

представленных  заявителем (представителем заявителя) документах и данные

о   выдаче  медицинской  организацией  (иной  организацией),  оказывающей

медицинскую  помощь  в  амбулаторных  условиях, медицинской справки формы

070/у,  о  наличии  медицинских  показаний  и  об  отсутствии медицинских

противопоказаний для санаторно-курортного лечения и профиле лечения.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение).

     Обработка  персональных  данных автоматизированная (с использованием

средств    вычислительной    техники)   либо  без  использования  средств

автоматизации.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

"__"__________ 20__ г.                         __________________________

(дата подачи заявления)                                 (подпись)