Приложение 1. Заявление на оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                       __________________________________

                                         (наименование уполномоченной

                                                организации)

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя,

                                                 адрес, телефон)

                 Заявление на оплату стоимости путевки

             в организацию отдыха детей и их оздоровления

     Прошу оплатить  стоимость  путевки в  организацию  отдыха детей и их

оздоровления путем перечисления на расчетный счет _______________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты)

на ребенка _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

являющегося _____________________________________________________________

                (указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок,

                              падчерица, брат, сестра)

военнослужащего ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество военнослужащего)

в размере ____________________ руб.

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

оплаты стоимости путевки, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка:
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
Место регистрации брака
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка:
Место рождения военнослужащего
Место регистрации рождения военнослужащего

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.    ___________________________________________

(дата подачи заявления)                  (подпись заявителя)

"__"______________ 20__ г.    ___________________________________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста, принявшего заявку)