Приложение 5

Приложение 5

к изменениям
в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного
(родового) захоронения

"Приложение 6

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного
(родового) захоронения

                                                   Форма 

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа

                             местного самоуправления муниципального

                             образования Московской области

                             самоуправления в сфере

                             погребения и похоронного дела)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) заявителя,

                             адрес места жительства

                             (адрес места пребывания),

                             адрес электронной почты (если имеется),

                             контактный телефон)

                             _____________________________________________

                             _____________________________________________

                             _____________________________________________

                             (реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя)

                             _____________________________________________

                             _____________________________________________

                             _____________________________________________

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                             полномочия представителя заявителя,

                             в случае, если заявление

                             подается представителем заявителя)

Заявление
о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

     Прошу    предоставить  место  для  создания  семейного  (родового  )

захоронения,    расположенное   на  кладбище_____________________________

________________________________________________________________________,

        ( наименование кладбища, его местонахождение (адрес)

идентификационный   номер    места   семейного   (родового)   захоронения

_________________________________________________________________________

     размер  (площадь)  _____ (кв. метров) , ширина ______, длина _______

и выдать удостоверение о семейном (родовом) захоронении.

     Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_______________________                    ______________________________

  (подпись заявителя)                                  (дата)

.."