Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления земельного участка"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

"__" __________ 20___ г.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты

1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью

______________________________________________________________ кв. м.

1) Основание предоставления без проведения торгов

_____________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса)

2) Кадастровый номер земельного участка

_____________________________________________________________________

(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости")

3) Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

_____________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

4) Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка

_____________________________________________________________________________

(в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)

5) Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав

_______________________________________________________________________________.

6) Цель использования земельного участка

_______________________________________________________________________________.

7) Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

________________________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

8) Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

________________________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

9) Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

________________________________________________________________________________

(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом).

10) Перечень зданий, сооружений, расположенных на испрашиваемом земельном участке:

10.1. _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения:

_____________________________________________________________________

адресный ориентир:___________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_____________________		________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)