Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 31 декабря 2015 г. N 470 "О Порядке маршрутизации при оказании экстренной и плановой консультативной медицинской помощи, медицинской эвакуации населению Чувашской Республики в 2016 году"
- Приложение N 1. Порядок маршрутизации при оказании экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Чувашской Республики в 2016 году
- Приложение N 11. Форма отчета о выезде врача-консультанта
Приложение N 11. Форма отчета о выезде врача-консультанта
Приложение N 11
к Порядку маршрутизации при оказании
экстренной и плановой консультативной
медицинской помощи населению
Чувашской Республики в 2016 году
ФОРМА
ОТЧЕТА О ВЫЕЗДЕ ВРАЧА-КОНСУЛЬТАНТА
Дата и время поступления вызова _________________________________________
Кто вызвал (врач медицинской организации) _______________________________
Дата и время выезда (причины задержки) __________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО врача-консультанта __________________________________________________
Специальность врача-консультанта ________________________________________
Место работы врача-консультанта _________________________________________
Дата и время прибытия к пациенту врача-консультанта _____________________
_________________________________________________________________________
ФИО пациента ____________________________________________________________
Диагноз пациента при вызове _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез, объективные данные _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз врача-консультанта ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Помощь, оказанная пациенту врачом-консультантом, время оказания помощи __
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________