Приложение N 3. Схема информации о состоянии пациентки при вызове врачей-консультантов (бригады) отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Приложение N 3
к Порядку маршрутизации при оказании
экстренной и плановой консультативной
медицинской помощи населению
Чувашской Республики в 2016 году

Схема
информации о состоянии пациентки при вызове врачей-консультантов (бригады) отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи бюджетного учреждения Чувашской Республики "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

1.	Ф.И.О.			возраст
2.	Жалобы
3.	Анамнез жизни
4.	Анамнез заболевания
5.	Объективный статус: состояние. Срок беременности:
5.1	Рост вес температура тела
5.2	Сознание
5.3	Кожа, слизистые
5.4	АД	пульс	шоковый индекс		ЦВД		ЧД
5.5	Живот
5.6	Печень
5.7	Матка
5.8	Состояние плода
5.9	Диурез
6.	Данные обследования:
6.1	Общий анализ крови с определением гематокрита, лейкоформулы, подсчетом тромбоцитов
6.2	Группа крови, резус-фактор
6.3	Биохимия крови: сахар билирубин Ал АТ АсАТ мочевина креатинин общий белок протромбиновый индекс фибриноген коагулограмма
6.4	Общий анализ мочи
6.5	Данные функциональной диагностики: ЭКГ, КТГ, УЗИ, рентгенография
6.6	Консультации специалистов:
6.7	Клинический диагноз:
7.	Проводимое лечение, его эффективность:
8.	Предварительный диагноз
9.	Проблемы в ведении больной, цель консультации, вызова
10.	Дата			час		Врач: