Приложение N 13. Карта вызова бригады (врача-консультанта) отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи

Приложение N 13
к Порядку маршрутизации при оказании
экстренной и плановой консультативной
медицинской помощи населению
Чувашской Республики в 2016 году

__________________________________________

  (наименование медицинской организации)

__________________________________________

             (адрес, телефон)

                               КАРТА

        вызова бригады (врача-консультанта) отделения экстренной

            и планово-консультативной медицинской помощи

                      N ______ ______________ 20__ г.

1. Ф.И.О. диспетчера по приему вызова ___________________________________

2. Наименование отделения _______________________________________________

3. Профиль и состав бригады экстренной консультативной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

4. Время (часы, минуты): ________________________________________________

приема вызова	передачи вызова бригаде экстренной консультативной медицинской помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начала оказания медицинской помощи пациенту	окончания оказания медицинской помощи	возвращения в отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи	затраченное на выполнение вызова
1	2	3	4	5	6	7	8

5. Медицинская организация, осуществляющая вызов ________________________

6. Сведения о пациенте:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

возраст ______________________

пол _________________________

7. Предварительный диагноз: _____________________________________________

8. Объективный статус: __________________________________________________

9. Данные лабораторно-инструментальных обследований: ____________________

_________________________________________________________________________

10. Ф.И.О., должность лица, передавшего вызов ___________________________

_________________________________________________________________________

11. Причина вызова ______________________________________________________

12. Причина и цель выезда с опозданием: _________________________________

13. Состав бригады экстренной консультативной медицинской помощи: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Диагноз: ____________________________________________________________

15. Помощь, оказанная на месте вызова: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Эффективность проведенных мероприятий: ______________________________

_________________________________________________________________________

17. Результат оказания экстренной консультативной медицинской помощи:

улучшение, без эффекта, ухудшение

18. Результат выезда:

Выполненный выезд:

оказана помощь, пациент оставлен на месте;

доставлен в медицинскую организацию _____________________________________

переведен в отделение __________________________ в "___" час. "___" мин.;

отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;

смерть в присутствии бригады (врача-консультанта) экстренной

консультативной медицинской помощи в "____" час. "___" мин.;

смерть в автомобиле при оказании экстренной консультативной медицинской

помощи, время констатации смерти в "____" час. "___" мин.;

19. Примечания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-консультант __________________________ _____________________________

                           (подпись)                   (Ф.И.О.)