Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на единовременную социальную выплату на ремонт жилого помещения

Приложение 1
к Порядку определения размера и предоставления
единовременной социальной выплаты на ремонт
жилого помещения лицу из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и признания
жилых помещений нуждающихся в ремонте на 2024 год

                                 Главе городского округа Жигулевск

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 проживающего (ей) по адресу: ______

                                 ___________________________________

                                 Вид документа ____________________,

                                   (паспорт или документ, заменяющий

                                          паспорт гражданина)

                                 серия ________ N __________________

                                 выдан _____________________________

                                  дата выдачи, наименование или код

                                    органа, выдавшего паспорт или

                                    документ, заменяющий паспорт

                                            гражданина)

                                 тел. ______________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

отношусь к категории лиц из числа детей-сирот  и   детей, оставшихся

без попечения родителей. Прошу выдать  мне  свидетельство о праве на

единовременную социальную выплату   на   ремонт   жилого   помещения

в соответствии со статей 5.1 Закона Самарской области  "Об отдельных

мерах по социальной поддержке  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, и лиц из  числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей", расположенного по адресу:

_____________________________________________________, собственником

которого я являюсь.

Жилое помещение требует следующего ремонта:

____________________________________________________________________

Обязуюсь предоставить жилое помещение  для обследования  на  предмет

необходимости проведения ремонта "____" __________ 20___ г.

Согласен (а) на обработку представленных персональных данных в целях

выдачи мне свидетельства  о   праве   на   единовременную социальную

выплату  на  ремонт  жилого   помещения,   осуществления контрольных

функций, получения у третьих  лиц  дополнительных  сведений, которые

могут потребоваться для предоставления мне единовременной социальной

выплаты на ремонт жилого помещения,  а  также  получения недостающих

документов и использование данной информации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество предоставленных экземпляров	Количество листов

"____" ____________ 20___ г.         _______________________________

                                           (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "____" __________ 20____ г.

___________________ ________________________________________________

     (подпись)              (Ф.И.О. и должность специалиста

                                  принявшего документы)

Расписка-уведомление

Заявление __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт  жилого

помещения с приложением _________________________ документов принято

"____" __________ 20____ года и зарегистрированного под N ________ в

____________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа)

Подпись специалиста ________________________________________________