Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
единовременной адресной материальной
помощи гражданам, нуждающимся в
социальной защите зарегистрированным и
проживающим на территории
Куйбышевского района

                                   Заведующему ОСПиС администрации

                                   MP "Куйбышевский район

                                   ______________________________________

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   адрес проживания______________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   телефон_______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать мне  единовременную адресную материальную помощь, так

как  моя  семья  (я) находится (нахожусь) в трудной жизненной ситуации по

причине__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о составе семьи и совместно зарегистрированных:

	Сведения о составе семьи и совместно зарегистрированных (Ф.И.О.)	Степень родства	СНИЛС

     К    настоящему   заявлению  прилагаю  копии  следующих  документов,

подтверждающих  право  на  получение единовременной адресной материальной

помощи:

     - Паспорт гражданина РФ;

     - Справку о составе семьи и совместно зарегистрированных;

     - Сведения о доходах членов семьи и совместно зарегистрированных;

     -  Сведения  о принадлежащем мне (моей семье) на праве собственности

имуществе;

     -  Сведения  о  регистрации  по  месту жительства или регистрации по

месту пребывания от Министерства внутренних дел Российской Федерации;

     -   Сведения  о  регистрации  в  установленном  порядке  в  качестве

безработного от органа службы занятости населения;

     -  Документ,  подтверждающего  необходимость  осуществлении ухода за

инвалидом  I  группы,  либо  за  престарелым,  нуждающимся  в  постоянном

постороннем    уходе,    либо    достигшим   возраста  80  лет,  либо  за

ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18 лет от медицинской организации (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход  за  инвалидом  I группы, за

престарелым,    нуждающимся  в  соответствии  с  заключением  медицинской

организации  в  постоянном  постороннем  уходе или осуществляющих уход за

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет;

     -  Документ,  подтверждающий  осуществление  ухода  за  ребенком  до

достижения им трехлетнего возраста;

     -  Документ, подтверждающий осуществление ухода за ребенком не более

чем  до достижения им шестилетнего возраста от медицинской организации (в

отношении  заявителей,  осуществляющих  уход за ребенком, который требует

ухода    в   течение  времени,  определенного  в  медицинском  заключении

врачебной    комиссии   медицинской  организации,  но  не  более  чем  до

достижения им шестилетнего возраста);

     -  Документ,  подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих

образовательную    деятельность,    по    очной   форме  от  организаций,

осуществляющих  образовательную  деятельность  (в  отношении  заявителей,

обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях);

     -  Документы,  подтверждающие  статус  многодетной  семьи  от органа

местного  самоуправления в сфере социальной защиты населения (в отношении

родителей многодетной семьи);

     -  Сведения о назначении государственной пенсии от Социального фонда

Российской Федерации (в отношении получателей государственной пенсии);

     -    Трудовые  книжки  совершеннолетних  членов  семьи  и  совместно

зарегистрированных;

     - Документ, подтверждающий реквизиты счета в кредитной организации.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи  и  совместно зарегистрированные

согласны на обработку своих персональных данных:

1._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

2._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

3._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

4._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

5._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

6._______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)               (подпись)

     Я   предупрежден  (а)  об  ответственности  за  сокрытие  доходов  и

представление  документов  с  заведомо неверными сведениями, влияющими на

право  получения материальной помощи. Против проверки представленных мной

сведений  и  посещения  семьи  представителями  ОСПиС  не  возражаю,  даю

согласие    на    обработку    своих    персональных  данных.  На  полном

государственном обеспечении не нахожусь.

Дата__________________      Подпись заявителя_______________________