Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Положению о порядке оказания
единовременной адресной материальной
помощи гражданам, нуждающимся в
социальной защите зарегистрированным и
проживающим на территории
Куйбышевского района
АКТ
обследования материально-бытовых и жилищных условий заявителя
от "____"_______________20___года
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
1. Категория семьи:______________________________телефон_________________
2. Адрес регистрации:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Инвалидность__________________________________________________________
4. Состав семьи:
Ф.И.О. |
Родств. отнош. |
Дата рожден. |
Паспорт/ свид-во о рождении |
Место работы, учебы |
Должность, класс, курс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Социальная характеристика семьи, подтверждающая трудную жизненную
ситуацию_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Краткая характеристика жилья:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Благоустройство жилья_________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Доход:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Совокупный доход семьи______________________ рублей, в среднем на 1 члена
семьи______________________________рублей
9. Заключение комиссии по итогам обследования ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследование провели:
Ведущий специалист ОСПиС
администрации MP "Куйбышевский район";
_____________________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист администрации СП
"___________________________________________"
Название сельского поселения
_____________________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий ОСО на дому ГБУ КО
"Кировский центр социального
обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов"
_____________________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
_____________________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий ОСПиС:
____________________ /________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.