Приложение N 1. Заявление сотрудника полиции о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку

                                   Директору муниципального казенного

                                   учреждения "Центр обеспечения мер

                                   социальной поддержки"

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   дата рождения:________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

     Прошу    производить    мне,    сотруднику  Управления  Министерства

внутренних  дел  Российской  Федерации  по  городскому  округу  Подольск,

исполняющему  возложенные  на полицию обязанности по охране общественного

порядка  и  обеспечению  общественной  безопасности, ежемесячную денежную

выплату в размере ________________ рублей.

                     (сумма)

     Об    ответственности  за  предоставление  недостоверной  информации

(документов) предупрежден (а).

     Прилагаю  документы,  подтверждающие  право на получение ежемесячной

выплаты.

     Приложение:

     1.    Копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  или  иного

документа,    удостоверяющего