Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку

             Согласие на обработку персональных данных

Г.о. Подольск                                  "___" _________ 20_____ г.

     Я, __________________________________________ вид документа ________

         /фамилия, имя, отчество полностью,

                    дата рождения/

серия _______ N ___________ выдан _______________________________________

                                            /кем и когда выдан/

проживающий(ая) по адресу_______________________________________________,

не возражаю против обработки в __________________________________________

                                  /наименование уполномоченного органа/

____________________________________________________ (далее - Учреждение)

(включая  получение  от  меня  и/или  от любых третьих лиц,  с     учетом

требований   действующего  законодательства  Российской  Федерации)  моих

персональных данных.

     Согласие дается мною для получения выплаты.

_________________________________________________________________________

                      /указать название выплаты/

     Персональные  данные,  предоставленные  мною  Учреждению, включают в

себя,  мои  фамилия,  имя,  отчество,  год, месяц, дата и место рождения,

адрес,  паспортные  данные, образование, профессия, ИНН, а также все иные

персональные    данные,  относящиеся  к  моей  личности,  доступные  либо

известные    в  любой  конкретный  момент  времени  Учреждению  (далее  -

персональные данные).

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  моих  персональных  данных, включая, без ограничения: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

моими   персональными  данными  с  учетом  действующего  законодательства

Российской Федерации.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Отзыв  настоящего согласия может быть произведен в письменной

форме  путем  направления  мною  соответствующего письменного уведомления

Учреждению не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

     О  последствиях  моего  отказа дать письменное согласие на обработку

представленных персональных данных или отзыва согласия я предупрежден.

"___" ____________ 20__ г _____________________ _________________________

                                /подпись/                  /ФИО/