Приложение N 6. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                       __________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                      __________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                       __________________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                       __________________________________________________

                                                               (телефон))

                                Заявление

     Прошу оказать государственную  социальную  помощь  в  виде  денежной

выплаты в размере ___________ / в натуральном виде (не нужное зачеркнуть)

на    период    __________    в    связи    с    тем,     что     являюсь

_______________________________________.

     1. Сообщаю сведения о получении государственной социальной помощи:

________________________________________________________________________.

 (указываются сведения о государственной социальной помощи, полученной в

                        текущем календарном году)

     2. Сведения обо мне и членах семьи, проживающих вместе со мной

     Заявитель проживает:

						Отметить один из вариантов
Один
Совместно с членами семьи
Ф.И.О. (отчество - при наличии)	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства членов семьи	Место рождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Вид документа, удостоверяющего личность		Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, код подразделения, дата выдачи, кем выдан)	Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества 1 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Реквизиты актовой записи о заключении брака 2 (номер, дата, орган, составивший запись)
		Заявитель

     Дополнительные  сведения  обо  мне  и  членах  моей    семьи, за три

последних календарных месяца, предшествующих одному  календарному  месяцу

перед месяцем подачи заявления:

Ф.И.О. (отчество - при наличии)	Дополнительные сведения	Пояснение
	Прохождение военной службы
	Обучение в военных организациях без заключения контракта
	Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения)
	Заключение под стражу
	Нахождение на принудительном лечении по решению суда
	Нахождение на полном государственном обеспечении

     Сведения  о  доходах  моих  и  членов  моей  семьи  за   три месяца,

предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления:

Ф.И.О. (отчество - при наличии)	Вид дохода	Сумма доходов (за 3 календарных месяца)
	Заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности
	Доходы от сдачи в аренду имущества
	Алименты
	Доходы волонтеров, доноров
	Стипендия
	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	Выплаты служащим силовых структур и членам их семей
	Авторские вознаграждения
	Доходы от ведения личного подсобного хозяйства
	Другие доходы (указать)

     Причины отсутствия у  меня  и  членов  моей  семьи  доходов  за  три

последних календарных месяца, предшествующих одному  календарному  месяцу

перед месяцем подачи заявления:

Ф.И.О. (отчество - при наличии)	Причины	Пояснение
	Обучение по очной форме обучения
	Уход за инвалидом или нетрудоспособными (в столбце "Пояснение" указать сведения о лице, за которым осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
	Лишение свободы (в столбце "Пояснение" указать номер исправительного учреждения)
	Иные причины (указать причину) 1. 2. 3.

Краткое описание трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу направлять 3:

     1) перечисление на мой лицевой счет

Номер лицевого счета
Наименование кредитной организации, филиала

     2) доставка средств структурными подразделениями АО  "Почта  России"

___________________________.

(номер почтового отделения)

Дата написания заявления "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя ________

     Согласен на проведение проверки  достоверности  представленных  мной

сведений.

     Предупрежден, что:

     1) в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных

сведений о составе  семьи,  доходах  и  принадлежащем  мне  (моей  семье)

имуществе на праве собственности КУВО "УСЗН" района отказывает  заявителю

в назначении государственной социальной помощи;

     2)  ответственность  за  недостоверность  сведений,   содержащихся в

заявлении  и  представленных  документах  на   оказание   государственной

социальной помощи, несет заявитель;

     3) незаконно предоставленные суммы государственной социальной помощи

подлежат возврату в установленном законом порядке.

                                         Подпись заявителя ______________

     Прилагаю копии следующих документов:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов, шт.
1.
2.
3.
4.
5.
Общее количество представленных документов		___________ На _____ листах

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации     заявлений о

назначении государственной социальной помощи "____"  _____________  20___

года

     Регистрационный номер заявления N ________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                    о принятом заявлении и документах

(заполняется специалистом КУ ВО "УСЗН" района, АУ "МФЦ" и его филиалов и

                       выдается на руки заявителю)

   Заявление и документы гр. ________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     Приняты в КУ ВО "УСЗН" района, АУ "МФЦ" и его филиалы ______________

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, АУ "МФЦ" и его филиалов, принявшего заявление и документы

_____________________________

1 При наличии данных обстоятельств.

2 При условии заключения брака на территории Российской Федерации.

3 Выбрать один из вариантов