Приложение N 7. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                       __________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                      __________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                        _________________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                       __________________________________________________

                                                               (телефон))

                           Заявление-согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                      субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа и

                          выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении об оказании государственной социальной помощи, а

именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     - почтовый индекс, адрес  регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

     - иные сведения, указанные  в  заявлении  и  в  приложенных   к нему

документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных,  а  также  иных

действий, необходимых для обработки  персональных  данных  (в  том  числе

обработку  персональных  данных   посредством   запросов     информации и

необходимых документов), предоставленных: ______________________________,

                                             (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с целью назначения государственной социальной помощи.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих   указанную   информацию,     определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе  после

достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" _______________ _______ г.

Субъект персональных данных:

_________________ /__________________________

    (подпись)                 (Ф.И.О.)