Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социальной защиты Воронежской области от 20 февраля 2024 г. N 4/н "Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент министерства социальной защиты Воронежской области по предоставлению государственной услуги "Назначение государственной социальной помощи за счет средств областного бюджета отдельным категориям граждан, проживающим на территории Воронежской области"
- Приложение N 11. Акт обследования жилого помещения
Приложение N 11. Акт обследования жилого помещения
Приложение N 11
к Административному регламенту
Акт
обследования жилого помещения
"_____" __________________ 20___ г. ___________________
(район)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения _________________________________________________________
3. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер квартирной платы
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Причина обращения (пожар, стихийное бедствие) ________________________
_________________________________________________________________________
5. В чем выражается просьба заявителя ___________________________________
_________________________________________________________________________
6. Степень нанесения материального ущерба (повреждение, утрата,
разрушение)
жилому помещению заявителя ______________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Другие данные ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Выводы проверяющих ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи проверяющих ______________________ Ф.И.О.
______________________ Ф.И.О.
______________________ Ф.И.О.
Подпись обследуемого ______________________ Ф.И.О.
9. Заключение ___________________________________________________________
Директор КУ ВО "УСЗН" района ___________________________
М.П.
____________________________
(подпись)