Приложение N 3. Заявление о признании семьи малоимущей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Признание граждан
малоимущими в целях принятия
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                 ФОРМА

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      почтовый адрес: ___________________

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                               Заявление

     Прошу Вас признать мою  семью малоимущей для  рассмотрения вопроса о

принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     Состав семьи _________ человек (а):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Результат предоставления  муниципальной услуги прошу  предоставить в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе
	документа на бумажном носителе, направленного почтовой связью по адресу:
	документа на бумажном носителе через МФЦ (с момента вступления в силу соответствующего соглашения о взаимодействии)
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале (применяется с момента реализации технической возможности)

____________________   ________________   _______________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)