Приложение

Приложение

УТВЕРЖДЕН
постановлением
администрации
Кильмезского района
от 24.01.2024 N 23

Приложение N 1
к Порядку

                                      В администрацию Кильмезского района

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      место регистрации:

                                      ___________________________________

                                      фактический адрес проживания:

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      адрес эл. почты ___________________

                                      паспорт: серия _______ N __________

                                      дата выдачи _______________________

                                      кем выдан _________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, являясь ___________________________________________________ гражданина

                  (указать степень родства с участником

                         специальной военной операции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     Прошу предоставить  мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки

(далее - МСП), связанную с  обеспечением  и  доставкой  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  однократно  в  2024 году  для  целей

отопления    жилого    помещения,    расположенного         на территории

_______________________________________________  Кильмезского   района, в

размере 10 куб. метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне лично (по  телефону),  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

                                          ____________ __________________

                                             (подпись)    (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в  администрацию  Кильмезского

района.

"____" _____________20__ г. ________________ ____________________________

                                (подпись)            (расшифровка)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина: _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина: _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись