Приложение

Приложение
к Дополнительному соглашению
от 12 марта 2024 г. N 1

"Приложение 2
к Порядку обращения юридических
лиц, индивидуальных предпринимателей
и физических лиц за выдачей
Экспертного заключения о соответствии
(несоответствии) размещения объекта
санитарно-эпидемиологическим требованиям
по результатам санитарно-эпидемиологической
экспертизы

                                             Директору ФБУН "СЗНЦ гигиены

                                             и общественного здоровья"

                                             Р.В. Бузинову

                                 Заявление

         физического лица на проведение экспертизы в целях выдачи

          санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии

         с требованиями Федерального закона от 01.07.2017 N 135-ФЗ

Заявитель _______________________________________________________________

                               ФИО физического лица

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ______________________________

ИНН _______________________________

     Прошу провести  экспертизу  первично/повторно  (нужное  подчеркнуть)

материалов обоснования    возможности    размещения    в   приаэродромной

территории   проектируемого,   строящегося,   реконструируемого   (нужное

подчеркнуть) объекта

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

и   выдать    экспертное    заключение    о   соответствии/несоответствии

требованиям   законодательства    Российской    Федерации    в    области

обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Технико-экономические параметры объекта:

Предельная высота ______________________________ м,

Площадь застройки ______________________________ кв. м,

Тип водоснабжения _______________________________________________________

Тип водоотведения _______________________________________________________

Класс опасности (при наличии) ___________________________________________

Заявитель обязуется:

- предоставить все необходимые материалы и документы;

- оплатить все расходы на проведение экспертизы.

К заявлению прилагаются документы:

1. Протокол(ы) измерений уровней шума от "__" _________ 20__ г. N _______

В   соответствии  с   Федеральным законом   от   27.07.2006 N  152-ФЗ  "О

персональных данных" даю  согласие на обработку моих персональных данных,

указанных в заявлении и прилагаемых документах.

                                           ______________________________

                                           подпись                    ФИО

                                                   Регистрационный номер:

                                                   N ____________________

                                                   "__" _________ 20__ г.

                                             Директору ФБУН "СЗНЦ гигиены

                                             и общественного здоровья"

                                             Р.В. Бузинову

                                 Заявление

              юридического лица, ИП на проведение экспертизы

          в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

             в соответствии с требованиями Федерального закона

                          от 01.07.2017 N 135-ФЗ

Заявитель _______________________________________________________________

                          наименование юридического лица

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. ______________________________

ИНН _______________________________

ОГРН ______________________________

     Прошу  провести  экспертизу  первично/повторно  (нужное подчеркнуть)

материалов    обоснования    возможности    размещения  в  приаэродромной

территории    проектируемого,    строящегося,  реконструируемого  (нужное

подчеркнуть) объекта

_________________________________________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

и  выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии требованиям

законодательства   в  области  обеспечения  санитарно-эпидемиологического

благополучия населения.

Технико-экономические параметры объекта:

Предельная высота ______________________________ м,

Площадь застройки ______________________________ кв. м,

Тип водоснабжения _______________________________________________________

Тип водоотведения _______________________________________________________

Класс опасности (при наличии) ___________________________________________

Заявитель обязуется:

- предоставить все необходимые материалы и документы;

- оплатить все расходы на проведение экспертизы.

К заявлению прилагаются документы:

1. Протокол(ы) измерений уровней шума от "__" _________ 20__ г. N _______

                                           ______________________________

                                           подпись                    ФИО

                                                 Регистрационный номер:

                                                 N ______________________

                                                 "__" _________ 20__ г.".