Приложение N 1. Пояснительная записка

Приложение N 1
к Порядку
определения объема
и условия предоставления субсидии
на финансовое обеспечение расходов
ОГАУЗ "Станция скорой медицинской
помощи" по принятым обязательствам
на проведение капитального ремонта
административного здания по первой
особой категории надежности
электроснабжения, расположенного
по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25

Форма

Начальнику Департамента
здравоохранения Томской области

Пояснительная
записка

Просим Вас предоставить субсидию на финансовое обеспечение расходов ОГАУЗ "Станция скорой медицинской помощи" по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25 в размере _________ руб.

Данная субсидия необходима для осуществления следующих мероприятий:

1. ____________________________________________________;

2. ____________________________________________________.

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности по возврату в бюджет Томской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату не ранее чем за один месяц до даты подачи пояснительной записки получателем субсидии.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии на финансовое обеспечение расходов ОГАУЗ "Станция скорой медицинской помощи" по принятым обязательствам на проведение капитального ремонта административного здания по первой особой категории надежности электроснабжения, расположенного по адресу: г. Томск, ул. Говорова, 25.

Приложение: на _____ л.

Руководитель организации	_________________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)