Приложение 11. Согласие на обработку и хранение персональных данных

Приложение 11
к приказу департамента
внутренней политики
Самарской области
от 11.03.2024 N 3-п

Согласие
на обработку и хранение персональных данных 1

Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

паспорт: серия ________ номер ________, выдан ______________________

                                                  (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

код подразделения ____, проживающий(ая) по адресу:

___________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие на обработку департаментом внутренней

политики Самарской области (443006, г. Самара, ул. Молодогвардейская,

д. 210) моих персональных данных  и  подтверждаю,  что,  давая такое

согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие  дается  мною  с  целью  участия  в  конкурсе  общественных

проектов  по  соответствующему мероприятию государственной программы

Самарской  области   "Поддержка  инициатив  населения  муниципальных

образований  в  Самарской  области"  и распространяется на следующую

информацию:    фамилия,  имя,  отчество;  паспортные  данные;  адрес

проживания; контактный номер телефона.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются

действия  (операции)  с  персональными данными  в  рамках выполнения

Федерального    закона    от 27 июля 2006 г. N 152 "О   персональных

данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках

исполнения операторами законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с "___" _______ до дня отзыва в письменной

форме.

"___" _____ 20___ г.    _________    ___________________

     (дата)             (подпись)    (фамилия, инициалы)

1 Рекомендуемый образец согласия на обработку и хранение персональных данных