Приложение N 12. Представление о назначении пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай

Приложение N 12
к приказу Министерства труда,
социального развития
и занятости населения
Республики Алтай
от 12.03.2024 N П-10-01/0064

форма

Представление
о назначении пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай

______________________________________________________________
(наименование государственного органа Республики Алтай)
от __________ N ____

В соответствии Законом Республики Алтай от 27 ноября 2002 г. N 7-16 "О государственной службе Республики Алтай" прошу назначить пенсию за выслугу лет государственного гражданского служащего Республики Алтай к страховой пенсии по старости (инвалидности)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающему(ей) по адресу:
(адрес фактического проживания)
СНИЛС
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
замещавшему государственную должность Республики Алтай, должность государственной гражданской службы Республики Алтай
(наименование должности на день увольнения с государственной гражданской службы Республики Алтай)
Стаж государственной гражданской службы составляет ____ лет ____ месяцев.
Среднемесячный заработок для назначения пенсии за выслугу лет в должности:
(наименование должности)
за период с ________ по ________ составляет: ________ руб. ____ коп., в том числе для назначения пенсии за выслугу лет ________ руб. ____ коп., должностной оклад ________ руб. ____ коп. Уволен(а) с государственной гражданской службы (дата) ________ по основанию: подпункт ____ пункт ____ часть ____ статья ____ Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации": К представлению приложены (нужные пункты отметить знаком "V", пункты, по которым не представляются документы, отметить знаком "-"):

13) заявление государственного гражданского служащего Республики Алтай о назначении пенсии за выслугу лет (с приложением к нему документов в соответствии с пунктом 2.1 Порядка назначения, перерасчета размера и выплаты пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 29 мая 2004 г. N 93);
14) справка о размере среднемесячного заработка государственного гражданского служащего Республики Алтай для назначения пенсии за выслугу лет (за последние 12 полных месяцев непосредственно перед увольнением с государственной гражданской службы Республики Алтай (днем достижения пенсионного возраста);
15) справка о включении в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай периодов службы (работы) в должностях государственной гражданской службы Республики Алтай и других должностях, предусмотренных перечнем должностей, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 20 сентября 2010 г. N 1141, в соответствии с Порядком включения в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Республики Алтай периодов службы (работы), утвержденным постановлением Правительства Республики Алтай от 28 сентября 2010 г. N 213 (далее - Порядок N 213);
16) копия решения об освобождении от государственной должности Республики Алтай, должности государственной гражданской службы Республики Алтай;
17) подлинник решения Министерства, согласованного с Министерством финансов Республики Алтай, о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай или подлинник решения об отказе во включении иных периодов в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай, принятого в соответствии с пунктами 11-11.8 Порядка N 213 (в случае представления заявления о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай);
18) представление о включении в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай иных периодов службы (работы) (с приложением к нему документов в соответствии с пунктами 11.3, 11.4 и подпунктом 2 пункта 11.5 Порядка N 213) (в случае представления заявления о включении иных периодов службы (работы) в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Республики Алтай).

Руководитель государственного органа Республики Алтай
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Дата "___" _____ 20___ г.
Место для печати