Приложение N 2. Заявление о включении парковки общего пользования в реестр парковок общего пользования на автомобильных дорогах общего пользования местного значения, расположенных на территории Новокузнецкого муниципального округа

Приложение N 2
к Порядку ведения реестра парковок
общего пользования на автомобильных
дорогах общего пользования
местного значения, расположенных
на территории Новокузнецкого
муниципального округа

в _______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
о включении парковки общего пользования в реестр парковок общего пользования на автомобильных дорогах общего пользования местного значения, расположенных на территории Новокузнецкого муниципального округа

Я, ____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя (далее - представитель))

(далее - Заявитель)

Место нахождения (почтовый адрес юридического лица; адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя или представителя):
Паспортные данные представителя:
Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя:
Контактный телефон:
ИНН (данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе):
ОГРН (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию):
Прошу включить парковку общего пользования в реестр парковок общего пользования на автомобильных дорогах общего пользования местного значения, расположенных на территории Новокузнецкого муниципального округа.
Информация о парковке:
Адрес (место расположение) парковки (идентификационный номер автомобильной дороги, наименование автомобильной дороги, километр автомобильной дороги, географические координаты (при наличии); или наименование сельского поселения (село, деревня, поселок), улицы, номер здания, строения, сооружения, географические координаты (при наличии):
Вид (наземная, подземная):
Типа (открытая, закрытая, комбинированная):
Назначение (для грузовых автомобилей, автобусов, легковых автомобилей):
Режим работы парковки:
Условия стоянки транспортного средства на парковке (платно/бесплатно):
Общее количество парковочных мест на парковке:
Количество парковочных мест на парковке, предназначенных для льготной категории граждан:
Подтверждаю, согласие на включение фамилии, имени, отчества в общедоступные источники.	______________________________________ (подпись)

Подтверждаю, что парковка принадлежит мне на праве __________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1.______________________________________________

2.______________________________________________

3.______________________________________________

Заявитель:	____________________	______________________
М.П. (при наличии)	(подпись)	(расшифровка подписи) "____" ________ 20__г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". *

"___" __________ 20___ г.	_________________/____________________________
	(подпись, фамилия, инициалы)

* Согласие на обработку персональных данных заполняется в случае направления заявления в уполномоченный орган представителем заявителя.