Приложение N 3. Заявка на финансирование государственной поддержки производителя хлеба

Приложение N 3
к Порядку предоставления
субсидии производителям хлеба
на возмещение части затрат,
связанных с производством хлеба,
на территории муниципального
округа Надымский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                ЗАЯВКА

    на финансирование государственной поддержки производителя хлеба

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

_________________________________________________________________________

                                  (период)

     Основание для предоставления субсидии: _____________________________

                                                (N , дата соглашения)

Наименование затрат, подлежащих возмещению	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным получателя субсидии, рублей	Сумма затрат на производство хлеба, подлежащая возмещению по данным уполномоченного органа, рублей
1	2	3

Руководитель            ___________      ________________________________

                         (подпись)            (Ф.И.О. расшифровать)

МП

(при наличии)

Утверждено в сумме: _____________________________________________ рублей.

Руководитель уполномоченного органа

___________________________       _______________________________________

       (подпись)                           (расшифровка подписи)

МП