Приложение N 1. Акт об уничтожении бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния

Приложение N 1
к Типовому положению о порядке
получения, учета, хранения, выдачи
и списания бланков свидетельств
о государственной регистрации актов
гражданского состояния в отделе ЗАГС
администрации городского округа,
муниципального района
Владимирской области

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                        _________________________________

                                                  (должность)

                                        ___________ _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                           "___" ____________ 20___ г.

                          Акт N _________

    об уничтожении бланков свидетельств о государственной регистрации

                   актов гражданского состояния

                  от "___" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе ______________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

утвержденная ___________________________________________________________,

          (наименование и реквизиты акта об утверждении состава комиссии)

составила   настоящий   акт   об   уничтожении   бланков  свидетельств  о

государственной регистрации актов гражданского  состояния,  списанных  по

акту N ______ от "___" ____________ 20___ г.:

N п/п	Вид бланка свидетельства о регистрации акта гражданского состояния, реквизиты бланка
	серия	номер
1. О рождении:
1.1.
1.2.
1.3.
...
2. О заключении брака:
2.1.
2.2.
2.3.
...
3. О расторжении брака:
3.1.
3.2.
3.3.
...
4. Об усыновлении (удочерении):
4.1.
4.2.
4.3.
...
5. Об установлении отцовства:
5.1.
5.2.
5.3.
...
6. О перемене фамилии, имени, отчества:
6.1.
6.2.
6.3.
...
7. О смерти:
7.1.
7.2.
7.3.
...

Бланки в количестве _____ (_______________________) штук уничтожены путем

                   (число)        (прописью)

сжигания/ измельчения.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии       ________________/___________________________/

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:             ________________/___________________________/

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

                            ________________/___________________________/

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

                            ________________/___________________________/

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

                            ________________/___________________________/

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)