Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
службой по контролю в области градостроительной
деятельности Красноярского края государственной
услуги "Выдача разрешений на ввод искусственно
созданного земельного участка в эксплуатацию
в соответствии с федеральным законодательством"

                            Заявление

    о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного

            земельного участка в эксплуатацию

     В службу по контролю в области градостроительной деятельности

                           Красноярского края

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти  края,

    осуществляющего выдачу разрешения на ввод искусственно созданного

                  земельного участка в эксплуатацию)

     В соответствии со  статьей  12  Федерального  закона  от  19.07.2011

N 246-ФЗ  "Об  искусственных  земельных  участках,  созданных  на  водных

объектах, находящихся в федеральной собственности, и о внесении изменений

в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации"  прошу  выдать

разрешения  на  ввод  искусственно  созданного   земельного     участка в

эксплуатацию.

Раздел 1. Информация о заявителе
1.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе:
1.1.1. Фамилия:
1.1.2. Имя:
1.1.3. Отчество (при наличии):
1.1.4. ИНН:
1.1.5. ОГРНИП:
1.2. Сведения о юридическом лице:
1.2.1. Полное наименование:
1.2.2. ИНН:
1.2.3. ОГРН:
Раздел 2. Информация об искусственном земельном участке
2.1. Наименование в соответствии с проектной документацией:
2.3. Адрес (местоположение)
2.3.1. Субъект Российской Федерации:
2.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
2.3.3. Городское или сельское поселение в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа (за исключением зданий, строений, сооружений, расположенных на федеральных территориях):
2.3.4. Тип и наименование населенного пункта:
2.3.5. Наименование элемента планировочной структуры:
2.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети:
Раздел 3. Сведения о разрешении на проведение работ по созданию искусственного земельного участка, на основании которого осуществлялось создание искусственного земельного участка
3.1. Дата разрешения:
3.2. Номер разрешения:
3.3. Наименование органа (организации), выдавшего:
Раздел 4. Фактические показатели искусственного земельного участка
4. Наименование показателя искусственного земельного участка объекта, предусмотренного проектной документацией:
Раздел 5. Документы, прилагаемые к заявлению
N п/п	Наименование документа			Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на  обработку  персональных  данных  (фамилия,  имя,   отчество (при

наличии); данные, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность; ИНН;

ОГРНИП;   номер   телефона;   почтовый   адрес;   реквизиты    документа,

подтверждающего полномочия) с целью  сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,    уточнения    (обновления,     изменения),     использования,

обезличивания, блокирования, уничтожения  персональных  данных,  а  также

иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в  рамках

предоставления  службой   по   контролю   в   области   градостроительной

деятельности  Красноярского  края  в  соответствии  с   законодательством

Российской   Федерации   государственных   услуг,   в      том    числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений о  выдаче  разрешения

на ввод искусственного созданного земельного участка в эксплуатацию.

     Настоящим также подтверждаю, что:

     - сведения, указанные в настоящем заявлении, на  дату  представления

заявления достоверны;

     -  представленные  документы   и   содержащиеся   в     них сведения

соответствуют  установленным   законодательством   Российской   Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Раздел 6. Результат рассмотрения заявления прошу:
Направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Службу
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

___________________ ____________________ ________________________________

       дата              подпись             инициалы, фамилия