Приложение N 6. Заявление об оставлении заявления о предоставлении государственной услуги без рассмотрения

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
службой по контролю в области градостроительной
деятельности Красноярского края государственной
услуги "Выдача разрешений на ввод искусственно
созданного земельного участка в эксплуатацию
в соответствии с федеральным законодательством"

                          Заявление

          об оставлении заявления о предоставлении

           государственной услуги без рассмотрения

      В службу по контролю в области градостроительной деятельности

                           Красноярского края

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти края,

   осуществляющего выдачу разрешения на ввод искусственного созданного

                   земельного участка в эксплуатацию)

     Прошу оставить без рассмотрения ____________________________________

от "___" _________ 20____ года N______.

1. Сведения о заявителе
1.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе
1.1.1. Фамилия:
1.1.2. Имя:
1.1.3. Отчество (при наличии):
1.1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения):
1.1.5. ИНН:
1.1.6. ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя):
1.1.7. Адрес постоянного места жительства / почтовый адрес:
1.1.8. Телефон для связи:
1.2. Сведения о юридическом лице
1.2.1. Полное наименование:
1.2.2. Место нахождения / почтовый адрес:
1.2.3. ИНН:
1.2.4. ОГРН:
1.2.5. ФИО руководителя:
1.2.6. Телефон для связи:
1.3. Заявление представляется (отметить соответствующую графу):
1.3.1. Заявителем		1.3.2. Уполномоченным представителем заявителя
1.4. Сведения об уполномоченном представителе заявителя
1.4.1. Фамилия:
1.4.2. Имя:
1.4.3. Отчество (при наличии):
1.4.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения):
1.4.5. Адрес постоянного места жительства / почтовый адрес:
1.4.6. Телефон для связи:
1.4.7. Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на  обработку  персональных  данных  (фамилия,  имя,   отчество (при

наличии); данные, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность; ИНН;

ОГРНИП;   номер   телефона;   почтовый   адрес;   реквизиты    документа,

подтверждающего полномочия) с целью  сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,    уточнения    (обновления,     изменения),     использования,

обезличивания, блокирования, уничтожения  персональных  данных,  а  также

иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в  рамках

предоставления  службой   по   контролю   в   области   градостроительной

деятельности  Красноярского  края  в  соответствии  с   законодательством

Российской   Федерации   государственных   услуг,   в      том    числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений о  выдаче  разрешения

на ввод искусственного созданного земельного участка в эксплуатацию.

     Настоящим также подтверждаю, что:

     - сведения, указанные в настоящем заявлении, на  дату  представления

заявления достоверны;

     -  представленные  документы   и   содержащиеся   в     них сведения

соответствуют  установленным   законодательством   Российской   Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Результат рассмотрения заявления прошу:
Направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Службу
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

___________________ ____________________ ________________________________

       дата              подпись             инициалы, фамилия