См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
от 17 января 2024 г. N 112
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование органа, принимающего решение о прекращении действия
разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами
для медицинского применения дистанционным способом)
Решение
о прекращении действия разрешения на осуществление розничной
торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
дистанционным способом
от "___" ________ ____ г. N ______
В соответствии с пунктом 29 Правил выдачи разрешения на
осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой
торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая
2020 г. N 697 (далее - Правила), прекратить действие разрешения на
осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения дистанционным способом от _______________________
N ______, выданного
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение на осуществление
розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
дистанционным способом (далее - разрешение)
_________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование аптечной организации, имеющей
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности с указанием
выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле
лекарственными препаратами и владеющей такой лицензией не менее одного
года (на русском языке)
Основной государственный регистрационный номер аптечной организации (за
исключением индивидуальных предпринимателей), имеющей лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой
работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными
препаратами и владеющей такой лицензией не менее одного года (далее -
аптечная организация) (ОГРН) ____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
Адреса аптечной организации и ее структурных подразделений (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с
указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле
лекарственными препаратами для медицинского применения:
регистрационный N _______________________________________________________
дата выдачи ____________________________________________________________,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Адрес сайта (адреса сайтов) в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" (далее - сеть "Интернет") и мобильное приложение (при
наличии), принадлежащие аптечной организации
_________________________________________________________________________
Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет" и мобильное приложение (при
наличии), принадлежащие юридическому лицу, являющемуся владельцем
агрегатора информации о товарах (услугах) в соответствии с Законом
Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав
потребителей" (далее - владелец агрегатора)
_________________________________________________________________________
Адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными
препаратами для медицинского применения, по которым прекращается действие
разрешения:
_________________________________________________________________________
по причине:
+-+
| | 1. Прекращение действия лицензии на осуществление фармацевтической
+-+ деятельности у аптечной организации(1).
+-+
| | 2. Несоответствие аптечной организации требованиям, указанным в
+-+ пункте 5 Правил(2), а именно:
+-+
| | отсутствие оборудованных помещений (мест) для хранения
+-+ сформированных заказов в соответствии с Правилами надлежащей
практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского
применения, утвержденными в соответствии с подпунктом "б" пункта 5
Правил;
+-+
| | отсутствие сайта в сети "Интернет" или предусмотренного пунктом
+-+ 5(1) Правил договора с владельцем агрегатора;
+-+
| | отсутствие собственной курьерской службы, имеющей оборудование,
+-+ обеспечивающее поддержание необходимого температурного режима
для доставки термолабильных лекарственных препаратов, или договора с
иными лицами, осуществляющими доставку с использованием такого
оборудования;
+-+
| | отсутствие электронной системы платежей и (или) мобильных
+-+ платежных терминалов, предназначенных для проведения электронных
платежей, в том числе с помощью банковских карт, непосредственно в месте
оказания услуги.
+-+
| | 3. Двукратное и более в течение одного календарного года со дня
+-+ выдачи разрешения привлечение аптечной организации к административной
ответственности в соответствии со статьями 6.33 и 14.4.2 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях(3).
+-+
| | 4. Решение аптечной организации о прекращении осуществления розничной
+-+ торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
дистанционным способом(4).
Руководитель
(заместитель ------------------------- -----------------------
руководителя) (усиленная (фамилия, имя,
органа, принимающего квалифицированная отчество (последнее -
решение о прекращении электронная подпись) при наличии)
действия разрешения
------------------------------
(1) Подпункт "а" пункта 29 Правил.
(2) Подпункт "б" пункта 29 Правил.
(3) Подпункт "в" пункта 29 Правил.
(4) Подпункт "г" пункта 29 Правил.
<< Назад |
||
Содержание Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 17 января 2024 г. N 112 "Об утверждении формы решения о прекращении... |