Приложение 6. Регламент маршрутизации пациентов с острым аортальным синдромом

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 21 февраля 2024 г. N 263

Регламент
маршрутизации пациентов с острым аортальным синдромом

Введение: Острый аортальный синдром (далее - ОАС) группа тяжелых поражений аорты, проявляющихся болевым синдромом и представляющих угрозу жизни. Синдром включает в себя: расслаивающую аневризму аорты, пенетрирующую язву аорты, интрамуральную гематому, разрыв аневризмы и травматическое повреждение.

ОАС - определяется как разрушение среднего слоя аорты, вызванного внутристеночным попаданием крови, с последующим разделением/ расслоением слоев стенки аорты и формированием истинного просвета (ИП) и ложного просвета (ЛП) с/без сообщения между ними. В большинстве случаев инициирующим состоянием является разрыв интимы, вследствие чего кровь попадает в плоскость расслоения - в среднюю оболочку аорты.

Классификация: по ДеБейки

I - расслоение восходящей и нисходящей аорты, включая дугу;

II - расслоение восходящей аорты без перехода патологического процесса на дугу аорты;

III - расслоение нисходящей аорты дистальнее левой подключичной артерии.

Диагностический поиск: основан на трех группах: информационно-предрасполагающих условий, особенностей болевого синдрома, и клинического обследования. Принцип оценки на основании количества вовлеченных групп от 0 низкая вероятность до 2-3 высокая вероятность (таблица 1).

Таблица 1

Клинические данные,
полезные для оценки априорной вероятности ОАС

Условия высокого риска	Характеристики боли высокого риска	Условия высокого риска при обследовании
Синдром Морфана (или другие заболевания соединительной ткани)	Боль в груди, спине, или в животе, описываемые одной из следующих характеристик: - Резкое начало - Большая интенсивность - Разрывающий характер	Признаки дефицита перфузии: - Дефицит пульса - Разница систолического АД - Локальный неврологический дефицит (в сочетании с болью)
Семейный анамнез заболевания аорты
Ранее известный порок аортального клапана
Ранее известная АГА
Предшествующее воздействие на аорту (в т.ч. операции на сердце)		Диастолический шум на аорте (впервые появившийся и сочетающийся с болевым синдромом)
		Гипотония или шок

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ОАС на догоспитальном этапе

В виду невозможности дифференциации ОАС от ОКС на догоспитальном этапе алгоритм медицинской помощи по схеме ОКС.

Схема

Блок-схема принятия решений на основе дотестовой чувствительности ОАС

Примечание:

a - ИМпST в редких случаях может быть ассоциирован с ОАС,

b - при наличии условий, характеристик пациента и опыта врача,

с - доказательство РА типа А при наличии отслойки интимы, аортальной регургитации и/или перикардиального выпота,

d - предпочтительно "анализ по месту лечения" (point-of-care) или классическое тестирование,

e - также тропонин для определения наличия инфаркта миокарда без подъема ST.

Сокращения:

ОАС - острый аортальный синдром,

РА - расслоение аорты,

КТ - компьютерная томография,

МРТ - магнитно-резонансная томография,

ЧП-ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография,

TT-ЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография,

ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом ST.

Принципы взаимодействия медицинских организаций

В виду невозможности дифференциации ОАС от острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе, маршрутизация таких пациентов осуществляется преимущественно по алгоритму маршрутизации пациентов с ОКС.

С учетом клинической картины, пациенты с ОАС могут оказаться транспортированными также в хирургический стационар с подозрением на прободную язву, перитонит, острый панкреатит и прочее.

При исключении ОКС или острой абдоминальной хирургической патологии, пациенту на стационарном этапе дежурной медицинской организации необходимо выполнить перечень обследований, согласно выше представленной оценке априорной вероятности ОАС и блок-схемы принятия решения на основе вероятности ОАС (таблица 1 настоящего регламента).

При верификации диагноза ОАС 1 и 2 типа проводится телемедицинская консультация со специалистами ФГБНУ "НИИ КПССЗ".

О необходимости обеспечения экстренной консультации сообщать заместителю главного врача по медицинской части ФГБНУ "НИИ КПССЗ" Кондриковой Наталье Владимировне, тел. 8-903-907-1836.

В случае определения показаний к хирургическому лечению, осуществляется медицинская эвакуация бригадой отделения экстренной и консультативной медицинской помощи, и медицинской эвакуации ГБУЗ "Кузбасский центр медицины катастроф" через установленной формы заявку или санавиации в ФГБНУ НИИ КПССЗ после предварительного согласования с заместителем главного врача по лечебной части Кондриковой Натальей Владимировной или в дежурное время с дежурным кардиохирургом по телефону 8-958-174-86-42.

В случае определения консервативной тактики, пациенты с ОАС должны лечиться в кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии. В случае исходной госпитализации в непрофильное отделение - осуществляется перевод по предварительному согласованию в первичные сосудистые отделения кардиологического профиля (раздел 8 "Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС" регламента маршрутизации при ОКС).

Пациенты ОАС 3 тип с клиникой мальперфузии (нарушение кровообращения) органов брюшной полости, нижних конечностей и почек консультируются дежурным сердечно-сосудистым хирургом на месте.

Организация консультации сосудистого хирурга осуществляется по телефону фельдшеров по приему вызовов Отделения экстренной и консультативной медицинской помощи, и медицинской эвакуации (ОЭКМПиМЭ) ГБУЗ "Кузбасский центр медицины катастроф имени профессора И.К. Галеева" по территориальному признаку:

- в Кемерово 83842396503;

- в Новокузнецке +79617067106.

Пациенты с неосложненным ОАС 3 типа лечатся консервативно;

Цели: контроль болевого синдрома, частоты сердечных сокращений (менее 70 уд/мин) и АД (менее 110-120 мм.рт.ст.), а также за возможными признаками прогрессирования заболевания и/или мальперфузии в ПСО согласно схеме маршрутизации пациентов с ОКС. При необходимости выполняются повторные визуализирующие исследования, предпочтительно - МРТ или КТ с последующей ТМК с ФГБНУ НИИ КПССЗ в срочном порядке и определению показаний к оперативному лечению.

В течение первого года после перенесенного ОАС, в том числе для надлежащего проведения диспансерного наблюдения, необходима организация не менее двух телемедицинских консультаций в год с кардиологами ГБУЗ "Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша".

Телемедицинские консультации проводятся с использованием региональной централизованной подсистемы "Телемедицинские консультации" в составе государственной информационной системы в сфере здравоохранения Кемеровской области - Кузбасса.