Приложение N 3.

Приложение N 3
к регламенту маршрутизации
пациентов с ТЭЛА

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ТЭЛА

1. Общие положения

1.1. Настоящий Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам при тромбоэмболии легочной артерии (далее Алгоритм) устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии (далее - ТЭЛА, коды по МКБ-10: I26.0; I26.9) в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

1.2. Медицинская помощь пациентам с ТЭЛА на территории Кемеровской области - Кузбасса оказывается в виде:

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

1.3. Медицинская помощь пациентам с ТЭЛА может оказываться в следующих условиях:

- вне медицинской организации при оказании помощи по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, при оказании медицинской помощи в ходе медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

1.4. Медицинская помощь пациентам с ТЭЛА может быть оказана:

- экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложно при внезапных острых состояниях, заболеваниях, не представляющих непосредственной угрозы жизни пациента;

- планово-амбулаторно, после стационарного этапа.

2. Принципы взаимодействия медицинских организаций

2.1. В рамках единой государственной системы здравоохранения, согласно требованиям, в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, планирования их рационального размещения на территории Кемеровской области - Кузбасса определен перечень медицинских организаций, оказывающий медицинскую помощь пациентам с ТЭЛА по уровням (Раздел II настоящего Регламента):

I уровень - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилю "кардиология" и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь различного профиля в многопрофильных больницах с привлечением к процессу лечения врача-кардиолога.

II уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные кардиологические отделения и/или межтерриториальные отделения/центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология", и имеющие в структуре учреждения компьютерную томографию или вентиляционную сцинтиграфию.

III уровень - медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология" и "сердечно-сосудистая хирургия".

2.2. В случае установки диагноза ТЭЛА и определении показаний к тромболитической терапии в стационаре 1 уровня или на догоспитальном этапе - согласование перевода с ответственным дежурным врачом стационара II уровня, согласно Разделу II настоящего алгоритма (при отсутствии противопоказаний к транспортировке).

2.3. При транспортировке пациента с ТЭЛА в тяжелом клиническом состоянии бригада СМП заблаговременно предупреждает врача приемного отделения дежурного.

3. Скорая медицинская помощь пациентам с ТЭЛА

3.1. Скорая медицинская помощь пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) оказывается врачами и/или фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (далее бригад СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, при наличии показаний - протезирование витальных функций, выполнение электроимпульсной терапии.

3.2. Лечение на догоспитальном этапе осуществляется в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями. Ссылка на клинические рекомендации для СМП: https://bagnenko.spb.ru/klinicheskie-rekomendaczii/

3.3. Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

3.4. При подозрении на ТЭЛА пациенты доставляются бригадой СМП в стационар в соответствии со схемой маршрутизации.

3.5. При выявлении на догоспитальном этапе у пациента клинических симптомов, позволяющих заподозрить ТЭЛА, бригада СМП осуществляет:

- сбор анамнеза с учетом возможных предрасполагающих к ТЭЛА факторов (тромбоз вен любой локализации, беременность, длительная иммобилизация, операции, травмы, прием комбинированных оральных контрацептивов, эпизоды тромбоза любой локализации в анамнезе, наличие онкологических заболеваний и прочее)

- оценку клинической картины, включая осмотр нижних конечностей на предмет одностороннего отека со сравнительным измерением окружности конечностей на 10-15 см ниже и выше линии колена (диагностически значимая разница более 3 см), болезненность по ход глубоких вен голеней;

- регистрацию ЭКГ (обращать внимание на наличие признаков перегрузки правых отделов: полная или неполная блокада ПНПГ, синусовая тахикардия, S1Q3Т3-паттерн, предсердные и желудочковые нарушения ритма);

- определение клинической вероятности ТЭЛА с использованием шкалы Geneva (приложение N 5 к Регламенту маршрутизации пациентов с ТЭЛА);

- определение показаний для госпитализации в стационар II уровня (согласно маршрутизации - раздел II).

3.6. Бригада СМП оказывает неотложную медицинскую помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 N 1126н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при легочной эмболии" (при отсутствии противопоказаний к приему препаратов):

- купирование болевого синдрома (при его наличии), при необходимости наркотическими анальгетиками;

- проведение терапии лечебными дозировками внутривенного нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, или фондапаринукса подкожно.

- купирование опасных для жизни аритмий;

- лечение острой сердечно-легочной недостаточности, включая кислородотерапию, и проведение при необходимости сердечно-легочной реанимации;

- больных с ТЭЛА с клиникой шока, отека легких, с жизнеугрожающими нарушениями ритма, реанимированных после остановки кровообращения госпитализируют непосредственно в отделение реанимации, минуя этап приемного отделения.

3.7. При транспортировке пациента с ТЭЛА в тяжелом клиническом состоянии бригада СМП заблаговременно предупреждает врача приемного отделения дежурного стационара.

3.8. При невозможности стабилизации гемодинамики, риске смерти в машине СМП, пациент госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре реанимационноанестезиологическое отделение (далее РАО), в штатную численность которой входят врачи реаниматологи-анестезиологи.

3.9. Медицинская эвакуация пациентов из районов осуществляется силами санитарной авиации или бригадой СМП с обязательным сопровождением врача реаниматолога.

3.10. Перемаршрутизация пациентов с установленным диагнозом ТЭЛА из медицинских организаций, оказывающих специализированную кардиологическую помощь и/или имеющих в своей структуре ОРИТ, запрещена.

4. Специализированная медицинская помощь при ТЭЛА

4.1. Оказывается, в стационарных условиях в кардиологических и иных отделениях медицинских организаций I, II, III уровня.

4.2. Согласно действующим Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019 и приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" наиболее квалифицированная и качественная помощь больным с ТЭЛА может быть оказана в кардиологическом стационаре.

При этом пациентам с острым инфекционным процессом и/или высоко контагиозным заболеванием, наличием острой хирургической патологии, тяжелой травмы, нетранспортабельным тяжелым клиническим состоянием, потребностью в продолжении лечения основного заболевания (в случае если ТЭЛА верифицирована уже у находящегося на стационарном лечении пациента), - целесообразно продолжение лечения в медицинской организации соответствующего профиля. Оптимально в таком случае ведение больного совместно с кардиологом, либо осуществление консультации кардиолога, в том числе с использованием телемедицинских коммуникаций.

4.3. В случае установки диагноза ТЭЛА и определении показаний к тромболитической терапии в стационаре 1 уровня или на догоспитальном этапе - согласование перевода с ответственным дежурным врачом стационара II уровня, согласно разделу II настоящего алгоритма (при отсутствии противопоказаний к транспортировке).

4.4. В стационаре III уровня (ФГБНУ "НИИ КПССЗ") осуществляется высокотехнологичная специализированная медицинская помощь пациентам с ТЭЛА только после предварительного обсуждения и согласования с сердечно-сосудистым хирургом.

5. Порядок обследования и лечения пациентов с ТЭЛА в стационаре

5.1. Для постановки диагноза ТЭЛА в стационаре 1 уровня необходимо выявить:

- характерные жалобы,

- клинические признаки, типичные для ТЭЛА,

- оценка клинической вероятности (предтестовой) наличия тромбоэмболии легочной артерии с использованием шкалы Geneva (приложение 5 к регламенту маршрутизации пациентов с ТЭЛА),

- повышение уровня Д-димера (более информативен отрицательный результат теста, который исключает диагноз ТЭЛА),

- соответствующие структурные изменения сердца (признаки перегрузки правых отделов сердца по ЭКГ и ЭХО-КГ),

- ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей (как наиболее частый источник венозной тромбоэмболии - далее ВТЭ),

- для определения прогностического риска 30-дневной смерти использование шкалы PESI или sPESI (приложение 5 к регламенту маршрутизации пациентов с ТЭЛА).

5.2. При развитии клинических симптомов ТЭЛА у пациентов, находящихся на лечении в стационарах, пациенту проводится определение риска госпитальной тромбоэмболии (шкала Impruve - приложение N 4 к данному алгоритму), компьютерная ангиография легочных артерий и перевод в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии. После подтверждения диагноза ТЭЛА в кратчайшие сроки проводится консультация с врачом сосудистым хирургом ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", в том числе с применением телемедицинских технологий.

При госпитализации пациента с подозрением на ТЭЛА в медицинские организации 1, 2 уровня проводится определение предтестовой вероятности тромбоза глубоких вен (шкала Wells - приложение N 5 к регламенту маршрутизации пациентов с ТЭЛА), прогностического риска (шкала PESI см. приложение 5 к регламенту маршрутизации пациентов с ТЭЛА),

диагностическое обследование. Госпитализация осуществляется в палату/отделение реанимации и интенсивной терапии. После оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки проводится консультация в ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний"

Консультация сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога очная или с использованием телемедицинских технологий, с целью определения показаний к тромболитической терапии, показаний к хирургическому вмешательству.

5.3. Лечение тромбоэмболии легочной артерии осуществляется согласно действующим клиническим рекомендациям. - ссылка на клинические рекомендации - https://cr.minzdrav.gov.ru/

Основные принципы в лечении ТЭЛА:

5.3.1. Незамедлительное назначение антикоагулянтной терапии пациентам с ТЭЛА промежуточного и высокого рисков.

5.3.2. Купирование гипоксемии и острой правожелудочковой недостаточности;

5.3.3. При наличии клинических, ЭКГ-признаков ТЭЛА, явлениях кардиопульмонального шока проводится системный тромболизис:

Молекула	Режим назначения	Противопоказания к фибринолизу
рТАП	100 мг за 2 ч, 0,6 мг/кг за 15 мин (максимальная дозировка 50 мг)*	Абсолютные: - геморрагический инсульт
Молекула	Режим назначения	Противопоказания к фибринолизу
Стрептокиназа	250000 Ед. нагрузочная дозировка в течение 30 мин., в последующем 100000Ед/ч в течение 12-24 ч. Ускоренный режим введения: 1,5 млн Ед. в течение 2 ч.	или инсульт неясной этиологии в анамнезе; - Ишемический инсульт за последние 6 мес.; - Новообразование центральной нервной системы; - политравма, оперативное вмешательство, травма головы за последние 3 нед.; - геморрагический диатез; - кровотечение Относительные: - Транзиторная ишемическая атака за последние 6 мес.; - Пероральные антикоагулянты; - беременность или первая неделя после родоразрешения; - места пункции, неподдающиеся компрессии; - травматичная реанимация; - рефрактерная гипертензия - тяжелая патология печени; - инфекционный эндокардит; - активная пептическая язва
Урокиназа	4400 Ед./кг нагрузочная дозировка за 10 минут, в последующем 4400 Ед./ч в течение 12-24 ч Ускоренный режим введения: 3 млн Ед. за 2 ч

Примечание:

* - ускоренный режим введения для рТАП при ТЭЛА официально не одобрен, но иногда применяется в случаях нестабильности гемодинамики, таких как остановка сердечной деятельности.

Сокращения:

АД - артериальное давление,

Ед. - единицы,

рТАП - рекомбинантный тканевой активатор плазминогена,

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

5.3.4. системный тромболизис также показан пациентам с ТЭЛА промежуточного риска при неэффективности антикоагулянтной терапии и развитии клиники кардиогенного шока.

5.3.5 У пациентов с ТЭЛА высокого риска с противопоказанием или неэффективным тромболизисом следует обсуждать возможность чрескожного катетерного лечения или других видов хирургических вмешательств с сердечно-сосудистым хирургом.

6. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) при ТЭЛА

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) при ТЭЛА оказывается в ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" г. Кемерово или иных медицинских организациях, оказывающих ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (с учетом права пациента на выбор медицинской организации).

После оказания ВМП лечение продолжается в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь пациентам с ТЭЛА при необходимости должна оказываться с применением телемедицинских технологий в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"; приказом департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 05.08.2019 N 1515 "Об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на территории Кемеровской области"; приказом Министерства здравоохранения Кузбасса от 13.09.2022 N 1356 "Об организации работы в региональной телемедицинской системе".

В процессе диспансерного наблюдения через 6 месяцев после перенесенного эпизода ТЭЛА пациенту должна быть проведена эхокардиография. При сохранении/нарастании у пациента признаков легочной гипертензии и изменений правых отделов сердца - КТ-ангиография легочных артерий, консультация кардиолога консультативной поликлиники.

При выявлении у пациента впервые УЗ-признаков значительной легочной гипертензии, трикуспидальной недостаточности, пациенты направляются на консультацию к кардиологу.

При наличии показаний к специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ТЭЛА соответствующие документы направляются на отборочную комиссию в ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний".