Приложение 3.

Приложение 3
к регламенту маршрутизации при ХСН

Алгоритм оказании медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью

Общие положении

1. Настоящий Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам при хронической сердечной недостаточности (далее - Алгоритм) устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ХСН (коды по МКБ-10: 150.0; 1.50.1; 1.50.9) в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН на территории Кемеровской области - Кузбасса оказывается в виде:

- первичной специализированной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может оказываться в следующих условиях:

3.1. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) - кабинеты ХСН в территориальных поликлиниках МО;

3.2. в дневном стационаре (в условиях дневного медицинского наблюдения и лечения);

3.3. стационарно (в условиях круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

3.4. вне медицинской организации при оказании помощи по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, при оказании медицинской помощи в ходе медицинской эвакуации).

4. Медицинская помощь пациентам с ХСН может быть оказана:

4.1. Экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

4.2. Неотложно при внезапных острых состояниях, заболеваниях, не представляющих непосредственной угрозы жизни пациента;

4.3. В плановом порядке, когда отсрочка оказания медицинской помощи пациенту не повлечет ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

5. Пациенты с ХСН имеющие: фракцию выброса менее 30%; функциональный класс III и выше; возраст пациента менее 70 лет; индекс массы тела пациента менее 35 кг/м2; отсутствие цирроза печени; отсутствие сахарного диабета; отсутствие выраженного поражения органов-мишеней; отсутствие трофических язв; отсутствие ампутаций в анамнезе;

неотягощенный онкологический анамнез, либо излечение от злокачественных новообразований более 5 лет должны быть внесены врачом/ фельдшером поликлиники прикрепления в информационную систему "Кардиомониторинг" (администратор врач-методист Сардаковская Татьяна Петровна, sardtp@kemcardio.ru, 8-913-124-13-15 (группа в Телеграмм "ЦВР Кузбасс");

6. В течение каждого года пациентам с ХСН, в том числе для надлежащего проведения диспансерного наблюдения, необходима организация не менее двух телемедицинских консультаций в год с кардиологами ГБУЗ "Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша".

Телемедицинские консультации проводятся с использованием региональной централизованной подсистемы "Телемедицинские консультации" в составе Государственной информационной системы в сфере здравоохранения Кемеровской области - Кузбасса.

Принципы взаимодействия медицинских организаций

В рамках единой государственной системы здравоохранения, согласно требованиям, в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, планирования их рационального размещения на территории Кемеровской области - Кузбасса определен перечень медицинских организаций, оказывающий медицинскую помощь пациентам с ХСН по уровням (раздел II. настоящего регламента):

I уровень - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь взрослому населению по профилю "кардиология" и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь терапевтического профиля в территориальных больницах, кабинеты ХСН в поликлиниках МО - специализированную помощь на амбулаторном этапе.

II уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные кардиологические отделения и/или межтерриториальные отделения/центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология".

III уровень - медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь взрослому населению по профилю "кардиология".

Первичная медицинская помощь при ХСН оказывается в амбулаторных условиях и в условия дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики;

При оказании первичной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, фельдшера терапевтических участков и фельдшера ФАПов осуществляют: лечение и диспансерное наблюдение (алгоритм диспансерного наблюдения настоящего регламента) следующих категорий пациентов ХСН:

- ХСН I - II ФК по NYHA,

- ХСН III ФК по NYHA при условии стабильности клинического состояния пациента,

- при наличии медицинских показаний направление пациента с ХСН в кабинет врача кардиолога для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи,

- при наличии ФВ <40 % направление пациента в ЦВР, согласно маршрутизации (приказ МЗК от 02.11.2021 N 3396),

- ведение маломобильных пациентов осуществляют с участием патронажных сестер и телефонного контроля,

- при наличии медицинских показаний направление пациента с ХСН в отделение терапии или кардиологии.

Врачи кардиологи при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в кабинетах ХСН осуществляют следующие функции:

- оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи пациентам с ХСН, направленным врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики, фельдшерами терапевтических участков и ФАПов;

- диспансерное наблюдение (алгоритм диспансерного наблюдения настоящего Регламента), лечение и реабилитация следующих категорий пациентов с ХСН:

ХСН IV ФК по NYHA, включая дистанционное телемедицинское наблюдение,

ХСН III ФК по NYHA при дестабилизации клинического состояния пациента,

ХСН после ВМП;

- при наличии ФВ <40 % направление пациента в ЦВР, согласно маршрутизации (приказ МЗК от 02.11.2021 N 3396),

- ведение маломобильных пациентов осуществляют с участием патронажных сестер и телефонного контроля,

- при наличии показаний к ВМП направление пациентов в кабинеты регионального центра ХСН в составе ГБУЗ "Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша",

- отбор, подготовку и направление пациентов для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Госпитализация в дневной стационар поликлиники пациентов с ХСН показана при появлении умеренных признаков декомпенсации в виде нарастания одышки, возобновления отечного синдрома или увеличения веса на 2 кг в течение последних 3 дней у пациентов, имеющих возможность ежедневного посещения дневного стационара для внутривенной терапии диуретиками и вазодилататорами (при необходимости), коррекции электролитного обмена (препараты калия, в/в железа), метаболической терапии.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ХСН оказывается в медицинских организациях I и II уровня, а первичная специализированная медицинская помощь - в медицинских организациях II и III уровня.

Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов ХСН (согласно приказу МЗ РФ от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми")

Врач-терапевт	Врач-кардиолог
ХСН 1-2а стадии и/или I-II ФК по NYHA и/или ФВ>=40%	ХСН 2б-3 стадии и/или III-IV ФК по NYHA и/или ФВ<40%
без СД и/или ХБП 4 и 5 стадии	ХСН 1-2а стадии и/или I-II ФК по NYHA и/или ФВ>=40% в сочетании с СД и/или ХБП 4 и 5 стадии
- вес (ИМТ), окружность талии, статус курения, АД, ЧСС - не реже 2 раз в год - общетерапевтический биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин с расчетом СКФ, глюкоза билирубин, АСТ, АЛТ) - не реже 2 раз в год - МНО (по показаниям) - уровень NT-proBNP - не реже 1 раза в 2 года - ЭКГ, ХМ ЭКГ, рентгенография ОГК - не реже 1 раза в год - ЭХО-КГ - не реже 2 раз в год

Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения Кемеровской области - Кузбасса, оказывающих первичную медико-санитарную помощь обеспечить:

в срок до трех дней от момента выписки из стационара, выписку рецепта на льготное лекарственное обеспечение пациентам, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием, катетерная аблация по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с подтвержденным эхокардиографией в течение предшествующих 12 месяцев значением фракции выброса левого желудочка 40%, за исключением лиц, имеющих право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".

Специализированная медицинская помощь при ХСН оказывается в стационарных условиях в кардиологических отделениях медицинских организаций I, II, III уровня. В случае госпитализации пациентов в терапевтические отделения ЦРБ медицинская помощь должна быть оказана врачом-терапевтом, прошедшим тематическое усовершенствование по диагностике и лечению ХСН в объеме не менее 144 часов, аналогично и врачи-терапевты в кабинетах ХСН.

В медицинских организациях 1 уровня оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

- ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, принимающих рекомендованные препараты, при степени декомпенсации, не достигающей крайних проявлений (асцит, анасарка, гидроторакс).

- декомпенсация ХСН на фоне:

1) тяжёлая почечная и печеночная недостаточность,

2) хроническая алкогольная интоксикация,

3) тяжелая анемия,

4) тяжелые формы и острые состояния СД и других эндокринных патологий,

5) острые системные заболевания,

6) хроническое легочное сердце при тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы,

7) некурабельная патология, являющаяся причиной декомпенсации ХСН.

В кардиологических отделениях (межтерриториальных центрах и/или специализированных отделениях ХСН) оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

- ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, впервые госпитализированных по данному поводу;

- редкая (не чаще 2 раз в год) ХСН III-IV ФК по NYHA у пациентов, принимающих рекомендованные препараты (иАПФ/сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики), при степени декомпенсации, достигающей крайних проявлений (асцит, анасарка, гидроторакс),

- пациенты, находящиеся в непрофильных стационарных отделениях с затруднением титрации доз основных лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН, за счет нестабильной гемодинамики которым или пациенты, которым по результатам телемедицинских консультаций был запланирован перевод в кардиологическое отделение;

- привычная частая (более 2 раз в год) декомпенсация ХСН с ФВ <= 40% или дестабилизации клинического состояния пациента III-IV ФК по NYHA у пациентов, при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии;

Госпитализация пациентов в Региональный центр ХСН осуществляется с целью проведения катетеризации сердца, ангиографии и/или дообследование/подготовка перед ВМП. Отбор больных на госпитализацию проводится кардиологом амбулаторного кабинета ХСН (ГБУЗ "КККД им. акад. Л.С. Барбараша") (направление формируется в ИС "Управление госпитализацией") или врачом-кардиологом медицинской организации I и II уровня, в случае, если диагностических или лечебных возможностей в стационаре I и II уровня оказалось недостаточно для оказания качественной медицинской помощи.

При направлении на консультацию пациенту необходимо иметь при себе:

a. направление на консультацию установленного образца;

b. полис обязательного медицинского страхования;

c. документ, удостоверяющий личность;

d. выписка из медицинской документации (выдается пациенту или его законному представителю), содержащая сведения о диагнозе заболевания, код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, проведенной диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается станцией скорой помощи, отделениями скорой медицинской помощи медицинских организаций.

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет пациентов с ХСН в зависимости от тяжести состояния, сопутствующей патологии пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилям "терапия" либо "кардиология" в соответствии с настоящим Алгоритмом.

Высокотехнологичная медицинская помощь при ХСН оказывается в ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" г. Кемерово или иных медицинских организациях, оказывающих ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (с учетом права пациента на выбор медицинской организации).

Отбор на ВМП осуществляется в соответствии с приказом ДОЗН КО от 30.08.2017 N 1270 "Об организации направления и отбора пациентов с хронической сердечной недостаточностью на высокотехнологичную медицинскую помощь" и настоящим приказом.

После оказания ВМП лечение продолжается в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Порядок обследования и лечения пациентов с ХСН в стационаре Для постановки диагноза СН необходимо выявить:

- характерные жалобы

- клинические признаки, типичных для СН*

- соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение ЛП) и/или диастолической дисфункции ЛЖ и/или нормальной или сниженной ФВ ЛЖ (систолическая дисфункция).

* признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНнФВ), а также у больных после терапии диуретиками.

- повышение уровня натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP), при низком уровне которых СН маловероятна.

Диагноз формулируется с указанием стадии процесса (классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско) и функционального состояния (ФК по Нью-Йоркской классификации - NYHA).

Мероприятия обязательные к исполнению	Дополнительные мероприятия при наличии показаний и возможностей стационара
Электрокардиографическое исследование в 12 отведениях	Коронарография и/или шунтография
Прицельная рентгенография органов грудной клетки	Сцинтиграфия миокарда
Трансторакальная эхокардиография с определением ФВ ЛЖ	Эхокардиография чреспищеводная
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, калий, натрий, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ)	Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием
Общий анализ крови	Магнитно-резонансная томография сердца
Общий анализ мочи	Регистрация электрической активности проводящей системы сердца
Определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида/N-концевого фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)	Чрезвенозная катетеризация сердца
У пациентов с острой декомпенсацией СН проведена терапия петлевыми диуретиками, при необходимости - вазодилататорами и/или инотропными препаратами и/или вазопрессорами	Биопсия миокарда
Начат подбор терапии иАПФ/АРА/, АРНИ, адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, селективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) или проведена коррекция их дозы согласно существующим рекомендациям

Лечение хронической сердечной недостаточности осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями - ссылка на клинические рекомендации - https://cr.minzdrav.gov.ru/.

Рекомендовано кодировать сердечную недостаточность вторым (не основным) кодом I 50.0 (МКБ-10) в соответствии с критериями, представленными в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 г N 168н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за взрослыми", при которых пациент с ХСН становится под диспансерное наблюдение к врачу-кардиологу с целью формирования в ТФ ОМС группы диспансерного наблюдения и возможности планирования диспансерного наблюдения для этой категории больных.

Организация медицинской помощи средним медицинским персоналом

Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:

- устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),

- улучшение качества жизни,

- снижение количества госпитализаций,

- улучшение прогноза.

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза у пациентов с ХСН.

1. Основные задачи среднего медицинского персонала при ведении пациентов с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе:

- создание удобного положения пациента в постели: возвышенное, с подушкой у спины или скамейкой для ног - при сидячем положении;

- обеспечение проветривания помещения;

- подключение инсуффляции О2 при низкой сатурации кислорода крови ниже 95%;

- обучение пациента проведению дыхательной гимнастики;

- помощь в передвижении маломобильным пациентам;

- выполнение назначений врача по медикаментозному сопровождению (выдача и контроль приема пероральных препаратов, постановка инъекций, проведение в/в капельных инфузий);

- помощь в питании больных с ХСН;

- помощь в проведении гигиенических процедур;

- проведение взвешивания пациента;

- мониторирование АД, ЧСС;

- контроль гидробаланса;

- обучение пациента навыкам самоухода;

- профилактика пролежней.

2. Основные задачи среднего медицинского персонала (медсестры кабинета ХСН) при ведении пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе:

- Ведение медицинской документации;

- регулярный телефонный опрос всех пациентов с ХСН в данной медицинской организации;

- уведомление врача кабинета ХСН о необходимости назначения актива на дом в ближайшее время при выявлении показаний.

- ведение базы данных;

- контроль выполнения индивидуального плана пациента, организация и проведение школ, циклов физической реабилитации;

- патронаж маломобильных пациентов на дому;

- контроль выполнения лабораторных, инструментальных показателей, графика проверки работы имплантированных устройств (электрокардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор, ресинхронизирующее устройство и др.), консультаций врачей смежных специальностей, графика вакцинации, рекомендованных в карте пациента кабинета ХСН;

- консультирование пациента и его окружения по образу жизни, диете и водно-солевому режиму пациента с сердечной недостаточностью;

- подготовка пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам (физическая реабилитация, нагрузочное тестирование, Холтеровское мониторирование ЭКГ и т.д.);

- проведение школ для больных с ХСН, мероприятий по сохранению и улучшению качества жизни пациентов.

Телефонный опрос медицинской сестрой пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Пациент (ФИО) _____________________________________________

1. Нарастали ли у Вас одышка? Одышка усиливается в положении лежа?

2. Нарастали ли у Вас отеки?

3. Увеличился ли Ваш вес за последнюю неделю?

4. Вас беспокоят сердцебиения или перебои в работе сердца больше, чем обычно?

5. Ухудшилась ли переносимость привычных физических нагрузок?

6. Какие у Вас привычные значения давления и частоты пульса в течение последнего месяца?

7. Регулярно ли Вы принимаете препараты, рекомендованные кардиологом? Если нет, то почему?

Показатель/дата	Дата опроса	Дата опроса	Дата опроса
Прогрессирование одышки, да/нет
Нарастание отеков, да/нет, уровень
Вес, кг
АД, мм рт ст
ЧСС, уд/мин
Неравномерный ритм, да/нет
Состояние кожных покровов
Суточный диурез или оценка суточного водного баланса
Контроль выполнения лабораторных и инструментальных исследований
Оценка функционально класса ФК, I-IV
Приверженность к "кардио" терапии, да/нет
Тактика*
Дополнительная информация
Подпись медицинской сестры
Подпись врача

*при ответе "да" на 3 из первых 5 вопросов определение одного из трех типов реагирования: плановый визит пациента к врачу, активный патронаж пациента врачом/медсестрой, вызов пациенту скорой медицинской помощи.

Периодичность плановых контактов медицинской сестры с пациентами с хронической сердечной недостаточностью

	I ФК(NYHA)	ПФК(NYHA)	III-IVФК (NYHA)
Телефонный опрос	1 раз в 3 месяца	1 раз в 8 недель	1 раз в неделю, в дальнейшем по рекомендации врача не реже 1 раза в месяц
Школа ХСН для пациента	1 раз в 12 месяцев	1 раз в 6 месяцев	1 раз в 6 месяцев
Контроль лабораторных исследований	По рекомендации врача согласно индивидуальному плану ведения пациента с ХСН	По рекомендации врача согласно индивидуальному плану ведения пациента с ХСН	По рекомендации врача согласно индивидуальному плану ведения пациента с ХСН