Приложение 1. Алгоритм диагностики и оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе

Приложение 1
к регламенту маршрутизации при ОКС

Алгоритм
диагностики и оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь при ОКС оказывается вне медицинских организаций (далее - МО), а также в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь пациентам, требующим срочного медицинского вмешательства, вне МО оказывается общепрофильными врачебными и фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП), специализированными выездными бригадами СМП в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

3. Госпитализация пациентов с ОКС бригадами СМП осуществляется в профильный стационар по территориальному принципу, согласно маршрутизации (приложение N 2 и 3 к регламенту маршрутизации при ОКС), в регламентированные в данном алгоритме сроки.

4. При поступлении вызова фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам СМП определяет, согласно жалобам, повод к вызову как "экстренный".

5. При оказании скорой медицинской помощи пациенту с ОКС к функциям врача (фельдшера) бригады СМП относятся:

5.1. первый медицинский контакт (далее - ПМК), включающий в себя опрос, установление времени начала болевого синдрома, осмотр, сбор анамнеза, оценку предшествующей терапии, регистрацию и интерпретацию ЭКГ (не более 10 минут). Время интерпретации ЭКГ считается временем установки диагноза.

Врачом/фельдшером бригады СМП данные ЭКГ пациентов должны быть переданы в консультативно-диагностический центр РСЦ для расшифровки и консультации о необходимости проведения тромболитической терапии или немедленной госпитализации в РСЦ, согласно маршрутизации (приложение N 2, 3 к регламенту маршрутизации при ОКС).

Контактные данные ответственных лиц:

РСЦ 1 - Евтушенко Вероника Владимировна +79059622125 РСЦ

РСЦ 2 - Задорожная Марина Петровна +79131372377

5.2 определение показаний и противопоказаний к реперфузионной терапии: чрескожному коронарному вмешательству (далее - ЧКВ) или тромболитической терапии (далее - ТЛТ):

- Показания к ЧКВ (без ТЛТ):

- OKCпST, если время от начала ПМК до восстановления антеградного кровотока (открытия инфаркт-связанной артерии) в РСЦ составляет <= 120 минут.

- OKCбпST высокого и очень высокого риска

- Показания к немедленной ТЛТ:

- OKCпST, если время от начала ПМК до восстановления антеградного кровотока (открытия инфаркт-связанной артерии) в РСЦ составляет >= 120 минут, но не >= 12 часов от начала симптомов ишемии.

Целевое время начала ТЛТ - 10 минут от постановки диагноза (запись и интерпретация ЭКГ), но не более 30 минут от начала ПМК.

Пациентам с OKCпST с симптомами ишемии >= 12 часов ТЛТ не показана.

При наличии показаний к ТЛТ врачом/фельдшером СМП заполняется контрольный лист принятия решения (приложение N 7 к регламенту маршрутизации при ОКС). При всех положительных ответах и при отсутствии противопоказаний начинается введение фибринолитика. Не дожидаясь результата ТЛТ пациент незамедлительно эвакуируется в РСЦ.

Отказ пациента от ТЛТ фиксируется в письменном виде на бланке добровольного информированного согласия.

Противопоказания к ТЛТ:

Абсолютные	Относительные
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности	Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес.
Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.	Оральная антикоагулянтная терапия (варфарин, прадакса, ксарелто, эликвис)
Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация	Беременность или 1 неделя после родов
Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца	Плохой контроль АД (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт.ст.)
Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца	Тяжелое заболевание печени
Периодические кровотечения (исключая менструации)	Инфекционный эндокардит
Расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное)	Обострение язвенной болезни
Пункции некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, люмбальная пункция в течение предыдущих суток	Продолжительная или травматичная реанимация

Госпитализация пациента с OKCпST должна осуществляться первой бригадой скорой медицинской помощи, избегая передачи вызовов специализированным бригадам.

5.3. стратификация риска пациентов с ОKСбпST:

- уточнять уровень креатинина крови по медицинским документам пациента (при их наличии);

К пациентам высокого и очень высокого риска с ОKСбпST относятся пациенты:

Очень высокий риск	Высокий риск
Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок	Повышение уровня высокочувствительного тропонина
Повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению	Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или безболевые)
Жизнеугрожающие аритмии или остановка сердца
Механические осложнения ИМ
Острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST
Повторяющиеся изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с эпизодами преходящей элевации сегмента ST

Наличие критериев высокого и/или очень высокого риска у пациентов ОКСбпST является показанием к прямой медицинской эвакуации в РСЦ.

При ухудшении состояния во время медицинской эвакуации пациент госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам с неотложными и экстренными заболеваниями, имеющую в своей структуре кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в штатную численность которого входят врачи-кардиологи или врачи-анестезиологи - реаниматологи (ближайшее ПСО).

При ухудшении состояния во время медицинской эвакуации и невозможности госпитализации в ПСО пациент эвакуируется в ближайшую медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь и имеющую в своей структуре отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии.

При госпитализации пациентов с ОКС в непрофильные стационары и невозможности перевода в сосудистый центр для проведения ЧКВ обеспечить регулярное консультирование, в том числе с применением телемедицинских технологий со специалистами РСЦ лечащего врача до стабилизации состояния пациента и возможности транспортировки. При невозможности транспортировки больного рекомендована телемедицинская консультация (далее - ТМК) в первый час с момента госпитализации с кардиологом, реаниматологом РСЦ для решения вопроса о дальнейшей тактике.

После стабилизации состояния пациент переводится для дальнейшего лечения в РСЦ бригадой отделения экстренной и консультативной медицинской помощи, и медицинской эвакуации ГБУЗ "Кузбасский центр медицины катастроф" через установленной формы заявку.

К пациентам среднего (промежуточного риска) с ОКСбпST относят пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), в течение 6 месяцев перенесшие ЧКВ, коронарное шунтирование.

5.4. определение МО для госпитализации пациента.

Госпитализация в ПСО:

- пациенты с ОКСбпST не высокого риска и стабильной гемодинамикой, согласно маршрутизации (приложение N 3 к регламенту маршрутизации при ОКС),

Госпитализация в РСЦ согласно маршрутизации (приложение 1):

- пациенты с ОКСпST (в предпочтительные сроки <120 мин от ПМК);

- пациенты с ОКСбпST высокого и очень высокого риска.

5.5. прямая госпитализация с этапа СМП в РСЦ согласовывается с ответственным дежурным врачом РСЦ посредством телефонной связи (приложение N 5 к регламенту маршрутизации при ОКС "Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС").

5.6. заполнение медицинской документации: указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала симптомов ишемии, начало ПМК, время установки диагноза (= интерпретация ЭКГ) и эвакуации пациента в стационар, а также оказанная медицинская помощь (в т.ч. ТЛТ и другие выполненные манипуляции).

5.7. лечение осуществляется в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ОКС (в г. Кемерово нагрузочная доза пероральных ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов при ОКСбпST назначается только при госпитализации в стационар, после исключения показаний к коронарному шунтированию).

5.8. рекомендованное время эвакуации ("время в пути") в РСЦ - 60 минут, у пациентов с ОКСпST в случае превышения предполагаемого времени до выполнения ЧКВ >120 мин, проводится ТЛТ.

5.9. передача пациента и сопроводительной документации в приемном отделении стационара дежурному кардиологу.

Время задержки БСМП в приемном отделении ПСО - до интерпретации повторной ЭКГ врачом для уточнения диагноза - не более 20 минут. Время может быть увеличено по согласованию с дежурным старшим врачом ССМП (фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи отделения СМП) до решения вопроса о реэвакуации пациента в РСЦ для немедленной ЧКВ.

5.10. В случае появления подъема сегмента ST, пациент эвакуируется/реэвакуируется этой же бригадой СМП в РСЦ по критериям, изложенным в пункте 5.3.

5.11. В случае исключения диагноза ОКС в РСЦ или ПСО и при наличии показании к госпитализации пациента в другую МО: медицинская реэвакуация осуществляется бригадой СМП в дежурный по требуемому профилю стационар (г. Кемерово и г. Новокузнецк). Медицинская реэвакуация выполняется бригадой СМП в соответствии с приоритетностью выполнения вызовов и степенью тяжести состояния пациента.

Вызов бригады СМП на медицинскую эвакуацию пациента в РСЦ из другой МО для первичного ЧКВ обслуживается как экстренный, приоритетный.

5.12. В случае отказа пациента с ОКС от госпитализации в стационарное отделение медицинской организации, передача информации в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства пациента осуществляется уполномоченным лицом станции СМП в обязательном порядке.

5.13. В случае отказа больного от ЧКВ/ТЛТ заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства. При этом маршрут пациента не меняется. В случае отказа пациента от транспортировки в ЧКВ-центр заполняется добровольный информированный отказ, пациент может быть госпитализирован в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями с обязательным наличием коек реанимации и интенсивной терапии.