Приложение 5. Форма направления проб крови в испытательно-лабораторный центр ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по Нижегородской области" на напряженность иммунитета к коклюшу, дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту, гепатиту В, гепатиту А, клещевому энцефалиту, менингококковой инфекции, туляремии, орнитозу, лихорадке Западного Нила, ГЛПС, Ку-лихорадке, эхинококкозу, гриппу

Приложение 5
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 16.02.2024 N 315-142/24П/од/31-0

Форма
направления проб крови в испытательно-лабораторный центр ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии по Нижегородской области" на напряженность иммунитета к коклюшу, дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту, гепатиту В, гепатиту А, клещевому энцефалиту, менингококковой инфекции, туляремии, орнитозу, лихорадке Западного Нила, ГЛПС, Ку-лихорадке, эхинококкозу, гриппу (нужное подчеркнуть)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Прививки против кори, краснухи, дифтерии, столбняка, эпид. паротита, коклюша, ВГВ, полиомиелита						Дата забора материала	Дата доставки материала	Результаты исследования
			Вакцинация			Ревакцинация					Дата постановки	Регистрац. номер	Титр антител
			Название ИЛП	Дата	Серия	Название ИЛП	Дата	Серия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14