Приложение 6. Акт о медицинской аварии в учреждении

Приложение 6
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 13.02.2024 N 315-129/24П/од/28-0

Акт N _______
о медицинской аварии в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

_____________________________________________________________________________

(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________________________

пол (мужской, женский)

дата рождения "___" __________ год ___________ полных лет

5. Наличие беременности ____________ срок _____________ недель или

грудного вскармливания ребенка ________________________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

стаж работы в организации ________________, в т.ч. в данной должности

_____________________________________________________________________________

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии (руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла

медицинская авария ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:

с "__" __________ 20 ___ г. по "___" _________ 20 ___ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению: (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

_____________________________________________________________________________

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего ________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

15. Очевидцы аварии

16. Характеристика источника инфекции:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

пол (мужской, женский)

дата рождения "___" ____________ год _________________ полных лет

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

экспресс-диагностика (дата, результат)

ИФА (дата, результат)

ИБ (дата, результат)

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

антиретровирусная терапия

иммунный статус

вирусная нагрузка

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне"

17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности):

VI

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту B ______________________________

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов

(если АРВТ не проводилась, указать причину) ________________________

"___" ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность ___________________

Подпись __________________________________