Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                                             "___"______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод

    объекта в эксплуатацию федерального органа исполнительной

            власти, органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации, органа местного самоуправления, организации)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

Раздел 12. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАСТРОЙЩИКЕ
1.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе:
1.1.1. Фамилия:
1.1.2. Имя:
1.1.3. Отчество:
1.1.4. ИНН:
1.1.5. ОГРНИП:
1.2. Сведения о юридическом лице:
1.2.1. Полное наименование:
1.2.2. ИНН:
1.2.3. ОГРН:
Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
2.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
2.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства:
2.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
2.3.1. Субъект Российской Федерации:
2.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
2.3.3. Тип и наименование населенного пункта:
2.3.4. Наименование элемента планировочной структуры:
2.3.5. Наименование элемента улично-дорожной сети:
2.3.6. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
3.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства:
Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О РАЗРЕШЕНИИ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЛОСЬ СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЯ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
4.1. Дата разрешения на строительство:
4.2. Номер разрешения на строительство:
4.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:
Раздел 5. ФАКТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА И СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОМ ПЛАНЕ
5.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
5.1.1. Вид объекта капитального строительства:
5.1.2. Назначение объекта:
5.1.3. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
5.1.4. Площадь застройки (кв. м):
5.2. Площадь (кв. м):
5.2.1. Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
5.2.2. Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
5.3. Количество машино-мест (штук):
5.4. Количество этажей:
5.4.1. в том числе, количество подземных этажей:
5.5. Вместимость (человек):
5.6. Высота (м):
5.7. Класс энергетической эффективности (при наличии):
5.8. Иные показатели:
5.9. Дата подготовки технического плана:
5.10. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
Раздел 6. ФАКТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИНЕЙНОГО ОБЪЕКТА И СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОМ ПЛАНЕ
6.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
6.2. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
6.3. Протяженность (м):
6.4. Категория (класс):
6.5. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
6.6. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
6.7. Иные показатели:
6.8. Дата подготовки технического плана:
6.9. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

Приложение:

Номер телефона для связи: _______________________________________________

Адрес электронной почты для связи:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________
Указывается один из перечисленных способов
__________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)