Приложение N 5. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                    Форма заявления о предоставлении

             муниципальной услуги "Принятие на учет граждан

               в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

        о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                            жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия________ номер _______________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия _____ номер ________________ дата выдачи: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия _______ номер ___________ дата выдачи: ____________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия ________ номер _____________ дата выдачи: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане ___________________________________________________

- Наличие льготной категории ____________________________________________

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности _______________________________________________

- Инвалиды ______________________________________________________________

- Семьи, имеющие детей-инвалидов ________________________________________

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) ______________________________

- Член семьи (умершего) участника _______________________________________

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба   в   подразделении   особого

риска

- Участник событий ______________________________________________________

- Член семьи (умершего) участника _______________________________________

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии

- Реабилитированные лица ________________________________________________

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий ______________

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

_________________________________________________________________________

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание  для   постановки   на   учет   заявителя   (указать один из

вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем    (собственником)    или   членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения ________________________

5.2. Заявитель  является    нанимателем   или   членом   семьи нанимателя

жилого помещения по    договору    социального найма,  обеспеченным общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является   нанимателем    или    членом   семьи нанимателя

жилого помещения социального использования, обеспеченным общей   площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти __________________________________________

- Орган местного самоуправления _________________________________________

- Организация ___________________________________________________________

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом    семьи    собственника

жилого помещения, обеспеченным общей площадью  на    одного   члена семьи

меньше учетной нормы ____________________________________________________

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН _______________________________________________

- Не зарегистрировано в ЕГРН ____________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

- Заявитель проживает в  помещении,    не   отвечающем   по установленным

для жилых помещений требованиям _________________________________________

6. Семейное положение:

Проживаю один ___________________________________________________________

Проживаю совместно с членами семьи ______________________________________

7. Состою в браке _______________________________________________________

Супруг: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия ________ номер _______________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) ___________________________

8.1. ФИО родителя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия _______ номер _____________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

8.2. ФИО родителя _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия _______ номер _____________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

9. Имеются дети _________________________________________________________

ФИО ребенка _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия _______ номер _____________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно ____________________

ФИО родственника ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия _______ номер _____________ дата выдачи: __________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

11.    Согласны  на  предоставление  жилого   помещения    по    договору

социального  найма  с учетом площади занимаемых нами (имеющихся у нас) на

праве собственности жилых помещений.

12.  Я  и  члены  моей  семьи  на  момент подачи    заявления   бюджетные

средства  на приобретение или строительство жилого помещения не получали,

от  органа  государственной  власти  или  органа  местного самоуправления

земельный участок для строительства жилого дома нам не представлялся.

13. Обязуемся:

1)  в  сроки,  установленные  Законом    Приморского  края  "О    порядке

ведения  органами  местного самоуправления Приморского края учета граждан

в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам

социального  найма",  сообщать  об  утрате  оснований,  дающих  право  на

предоставление    жилого    помещения,    предоставляемого   по  договору

социального найма.

2)  в  течение  30  календарных  дней  с момента   заключения    договора

социального    найма    на  предоставленное  жилое  помещение  освободить

занимаемые нами по договорам социального найма жилые помещения.

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                                      Подпись заявителя _____________