Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
министерства лесного
хозяйства Воронежской области
от 15.02.2024 N 101

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства лесного хозяйства
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача и
аннулирование охотничьих билетов в порядке,
установленном уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти"

                           Согласие

             на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     паспорт  (основной  документ, удостоверяющий личность) _____________

________________________________________________________________________,

                   (серия, номер)

     выдан "__" _______________ ___ ____________________________________,

                 (дата выдачи) (выдавший орган)

     проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                                           (адрес проживания)

     (В  случае  дачи   согласия   на   обработку     персональных данных

представителем субъекта персональных данных  указываются:  фамилия,  имя,

отчество,  адрес  представителя  субъекта  персональных     данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе,  реквизиты  доверенности  или

иного документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

     свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  министерству

лесного хозяйства Воронежской области, расположенному по адресу:  394036,

г. Воронеж, ул. Никитинская д. 5, на обработку моих персональных данных в

следующем объеме:

     фамилия, имя, отчество;        адрес регистрации и фактического

     дата и место рождения;         проживания;

     гражданство;                   дата регистрации по месту жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и

     когда выдан);                  номер телефона;

     все перечисленные и иные персональные данные _______________________

                                                       (перечислить)

     в форме осуществления следующих действий:

     сбор                     запись                   систематизация

     накопление              хранение                     уточнение

     извлечение            использование                  передача

     блокирование            удаление                    уничтожение

     с использованием средств автоматизации или без  использования  таких

средств  с   целью   предоставления   министерством   лесного   хозяйства

Воронежской  области  государственной  услуги  "Выдача  и   аннулирование

охотничьих билетов в порядке,  установленном  уполномоченным  федеральным

органом  исполнительной  власти",  а   также   ведения   государственного

охотхозяйственного реестра.

     Настоящее  согласие   действует   до   достижения   цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

     "__" ___________ 20____ года _____________ _________________________

           (дата)                   (подпись)     (расшифровка подписи)