Приложение N 4. Заявление о переоформлении свидетельств об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок и карт муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Переоформление свидетельств
об осуществлении перевозок
по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок и карт
муниципальных маршрутов регулярных
перевозок, прекращение действия
свидетельств об осуществлении
перевозок по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок
и карт муниципальных маршрутов
регулярных перевозок"

                                       В департамент транспорта

                                       Администрации города Омска

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       (уполномоченного  представителя

                                        заявителя) или наименование

                                        юридического лица

                                       __________________________________

                                       (почтовый, электронный адрес

                                        заявителя (уполномоченного

                                        представителя заявителя)

                                        или юридического лица

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переоформлении свидетельств об осуществлении перевозок

          по муниципальному маршруту регулярных перевозок и карт

                муниципального маршрута регулярных перевозок

Сведения о заявителе (представителе заявителя)
Полное наименование (ИП, ООО)
ФИО (представителя заявителя/заявителя)
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения (для представителя заявителя)
СНИЛС (для представителя заявителя)
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство (для представителя заявителя)
ОГРНИП (для заявителя)
ОГРН (для заявителя)
ИНН (для заявителя)

     Прошу переоформить свидетельство серия __________ N ______ со сроком

действия с ________ до ________/карты муниципального маршрута серия N____

со сроком действия с _________ до _________ (нужное выбрать) на основании

статьи 27 Федерального закона N 220-ФЗ.

_________________     ___________________     "___"___________ 20___ года

    (подпись)                (ФИО)