Приложение. Заявление о предоставлении компенсации в размере 50 процентов стоимости обучения вождению

Приложение
к Порядку предоставления
супругам участников
специальной военной операции
компенсации в размере
50 процентов стоимости
обучения вождению

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                                        (наименование органа,

                            предоставляющего меру социальной поддержки)

                           ______________________________________________

                                               (ФИО)

                           от ___________________________________________

                                           (ФИО без сокращений)

                           _____________________________________________,

                                      (адрес места жительства (пребывания)

                           _____________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           e-mail _______________________________________

                           Заявление

            о предоставлении компенсации в размере

           50 процентов стоимости обучения вождению

     В связи с участием в специальной  военной  операции  (далее  -  СВО)

моего супруга (супруги) _________________________________________________

                             (ФИО лица, принимающего (принимавшего)

                        участие в СВО, дата рождения, СНИЛС (при наличии)

     прошу предоставить мне компенсацию в размере 50 процентов  стоимости

обучения вождению (далее - компенсация).

     1. Компенсацию (нужное отметить) прошу:

     перечислить на лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

    N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ],

открытый в _____________________________________________________________;

                       (наименование кредитной организации)

выплатить через отделение почтовой связи ________________________________;

                                            (N отделения почтовой связи)

     перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

     N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

     2.  Уведомление  о  предоставлении  (об  отказе  в   предоставлении)

компенсации прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте;

      почтовым отправлением.

     3. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______ листах.

     4. Информация об образовательной организации, с  которой  заявителем

заключен договор  об  образовании  (профессиональное  обучение  водителей

транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий)

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. В случае если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на

территории  Красноярского  края,  в  качестве  сведений,   подтверждающих

проживание на территории  Красноярского  края,  указываются   сведения об

осуществлении трудовой деятельности на территории Красноярского  края,  о

прохождении обучения по очной форме обучения на территории  Красноярского

края, о медицинском наблюдении заявителя  в  медицинской   организации на

территории Красноярского края:

Организация, в которой осуществляется трудовая деятельность заявителем
наименование организации	адрес организации

Образовательная организация, в которой проходит обучение по очной форме заявитель
наименование организации	адрес организации
Медицинская организация, в которой проходит наблюдение заявитель
наименование организации	адрес организации

     6.   Согласие   на   обработку   персональных       данных заявителя

(представителя)

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение краевого государственного казенного  учреждения

"Управление  социальной  защиты  населения",  необходимых  для   принятия

решения о предоставлении компенсации, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой  территориальным  отделением  краевого  государственного

казенного учреждения "Управление социальной защиты населения" подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен (согласна).

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных,   подлежат   возмещению

добровольно или в судебном порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

моих персональных данных и членов моей семьи, включая выполнение действий

по  сбору,  записи,  систематизации,  накоплению,   хранению,   уточнению

(обновлению,   изменению),   использованию   моих     персональных данных

территориальным отделением краевого государственного казенного учреждения

"Управление социальной защиты населения" в целях получения компенсации.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

территориальным отделением краевого государственного казенного учреждения

"Управление социальной защиты населения" заявления в письменной форме  об

отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" ________________20__ г. __________________________

        (дата)                         (подпись)

N ______________________________________

     (регистрационный номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста