Приложение 1. Заявление о перечислении страховщику субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства)

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение части затрат
на уплату страховых премий,
начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования
в области животноводства
и (или) товарной аквакультуры
(товарного рыбоводства)

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявление о перечислении страховщику субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства)

___________________________________________________________________________

/наименование участника отбора/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования согласно справке (справкам) о размере субсидии из областного бюджета, составленной(ым) на основании договора сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), и перечислить указанную субсидию на расчетный счет страховой организации ____________________ по следующим реквизитам:

Получатель/страховщик: ___________________________

Расчетный счет: __________________________________

Банк: ____________________________________________

БИК: _____________________________________________

Номер корсчета ___________________________________

ИНН ___________________ КПП ______________________

Предлагаемое значение результата предоставления субсидии: доля застрахованного поголовья сельскохозяйственных животных в общем поголовье сельскохозяйственных животных ________ (процентов).

Руководитель _________________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__" _________________ 20__ г.

Исполнитель ____________________________ тел. _____________________________

Почтовый адрес, местонахождение: __________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Подтверждаю, что использую/не использую (нужное подчеркнуть) право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

Руководитель _________________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Даю управлению сельского хозяйства Липецкой области (далее - управление) согласие на:

публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

Интернет информации об ___________________________________________________,

(наименование участника отбора)

о подаваемой заявке, иной информации, связанной с отбором, об

__________________________________________________________________________.

(наименование участника отбора)