Приложение 4. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка на территории Тверской области военнослужащим, лицам, заключившим контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, и лицам, проходящим (проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции, удостоенным звания Героя Российской Федерации или награжденным орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющимся ветеранами боевых действий

Приложение 4
к постановлению
Правительства Тверской области
от 12.03.2024 N 95-пп

                             Форма заявления

  о бесплатном предоставлении земельного участка на территории Тверской

   области военнослужащим, лицам, заключившим контракт о пребывании в

добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

      на Вооруженные Силы Российской Федерации, и лицам, проходящим

(проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

и имеющим специальные звания полиции, удостоенным звания Героя Российской

  Федерации или награжденным орденами Российской Федерации за заслуги,

 проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющимся

                       ветеранами боевых действий

                              ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            муниципального района (муниципального округа,

                                    городского округа) Тверской  области)

                               _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ________________________________________,

                                (наименование документа, удостоверяющего

                                         личность и его реквизиты)

                                      проживающего (-ей) по адресу:

                               _________________________________________,

                                      в лице представителя*(1):

                                ________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   проживающего (-ей) по адресу:

                                ________________________________________,

                                  действующего (-ей) на основании

                                _________________________________________

                                Заявление

  о бесплатном предоставлении земельного участка на территории Тверской

   области военнослужащим, лицам, заключившим контракт о пребывании в

добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

      на Вооруженные Силы Российской Федерации, и лицам, проходящим

(проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

и имеющим специальные звания полиции, удостоенным звания Героя Российской

  Федерации или награжденным орденами Российской Федерации за заслуги,

 проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющимся

                       ветеранами боевых действий

     В  соответствии  с  подпунктом  7  статьи  39.5  Земельного  кодекса

Российской Федерации, законом Тверской области от 25.12.2023  N 80-ЗО  "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков  на  территории  Тверской

области отдельным категориям  граждан  за  заслуги,  проявленные   в ходе

участия в специальной военной операции" прошу  предоставить   бесплатно в

собственность  земельный  участок   для   осуществления   индивидуального

жилищного строительства.

     Являюсь ветераном боевых действий, _________________________________

     ____________________________________________________________________

     (военнослужащим/лицом,   заключившим   контракт   о     пребывании в

добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных

на Вооруженные Силы Российской Федерации/лицом, проходящим  (проходившим)

службу в войсках национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  имеющим

               специальное звание полиции - указать нужное)

     ___________________________________________________________________,

     (удостоен(а) звания Героя Российской Федерации/награжден(а)  орденом

Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной

военной операции - указать нужное).

     На день завершения своего участия  в  специальной  военной  операции

"___" _________ 20___ г. зарегистрирован(а):

     по месту жительства по адресу:

     __________________________________________________________________;

     по месту пребывания по адресу:

     __________________________________________________________________.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

     2) ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

     3) ______________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

     4) ______________________________________________ на __ л.  в 1 экз.

     Подписывая настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на   обработку и

использование моих персональных данных, а также  передачу  третьим  лицам

данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Достоверность представленных  сведений,  указанных  в   заявлении, а

также информированность заявителя  об  ответственности  за  достоверность

представленных сведений подтверждаются подписью заявителя  (представителя

заявителя).

     Заявитель (представитель заявителя):

     "________________" _________________________________________________

          (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Контактный телефон: ____________________

     "___" ___________ _____ г.

      -------------------------------------------

     *(1) Заполняется в случае, если  документы  подаются  представителем

заявителя.