Приложение 1. Заявление об установлении или изменении маршрута регулярных перевозок

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации Ямальского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление, изменение или отмена
маршрутов регулярных пассажирских
перевозок автомобильным транспортом"

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                    Начальнику Департамента коммунального

                                    хозяйства и транспорта Администрации

                                    Ямальского района

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                    _____________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон)

                               Заявление

                     об установлении или изменении

                     маршрута регулярных перевозок

     1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Местонахождение (для юридического лица)	Место жительства (для индивидуального предпринимателя)	Контактные телефоны
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть) маршрута регулярных перевозок:

______________________ - ______________________ рег. N __________________

   (начальный пункт)       (конечный пункт)

     2. Протяженность маршрута:

     в прямом направлении: ________ км;

     в обратном направлении: _______ км.

     3. Сведения об остановочных пунктах:

Регистрационный номер остановочного пункта в реестре остановочных пунктов по маршрутам регулярных перевозок	Наименование, местонахождение
1.	2.

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1.	2.	3.

     4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц / автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1.	2.	3.

     5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1.	2.	3.	4.	5.	6.

     6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

     6.1. В прямом направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     6.2. В обратном направлении:

Регистрационный N остановочного пункта из реестра остановочных пунктов по маршрутам регулярных перевозок	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     летний период: с ________ по ________;

     зимний период: с ________ по ________.

     7.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном

окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

     Настоящим я ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., реквизиты доверенности)

даю  согласие  на  обработку   персональных   данных   (в   случае   если

заявителем является физическое лицо).

Приложение:

Заявитель:

___ __________ 20___

____________________