Приложение N 3. Акт осмотра жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку

                                     АКТ

             осмотра жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     1. Дата осмотра: ___________________________________________________

     2. Ф.И.О., должности специалистов, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии члена семьи, зарегистрированного и проживающего    в    жилом

помещении, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., паспортные данные члена семьи)

произвели осмотр помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. и адрес члена семьи)

     На основании чего был составлен настоящий акт осмотра помещения ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер (при наличии),

                        год ввода в эксплуатацию)

     При осмотре было установлено: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам осмотра жилого помещения:

     Печное отопление дровами, в том числе автономная система  отопления,

работающая на дровах, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать "является/не является")

единственным    способом     обогрева жилого помещения, расположенного по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ (подпись)	_________________________________________ (должность, Ф.И.О.)
_________________ (подпись)	_________________________________________ (должность, Ф.И.О.)
_________________ (подпись)	_________________________________________ (должность, Ф.И.О.)

С актом осмотра ознакомлен(а):

Подпись ________________________________________/_______________________/

Дата _________________________